Naar een beter evenwicht tussen verzekeraars en zorgaanbieders
Het is belangrijk om Good Contracting Practices (GCP’s) niet langer vrijblijvend maar bindend te maken. Dit om een gelijkwaardiger speelveld te creëren tussen zorgverzekeraars en eerstelijns zorgverleners. Zo kan de NZa op de praktijk toegesneden GCP’s als norm formuleren, mits zij ook toeziet op naleving daarvan door verzekeraars.
De verhoudingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de tweede lijn en de eerste lijn zijn niet in evenwicht. KPMG plexus heeft geconstateerd dat er in de tweede lijn (instellingen en ziekenhuizen) sprake is van grote marktpartijen aan de zorgaanbodkant, waardoor zorgverzekeraars geen goede onderhandelingspositie zouden hebben. Heel anders is het beeld in de eerste lijn waar individuele zorgaanbieders het gevoel hebben slechts te kunnen tekenen bij het kruisje en verzekeraars verwijten op prijs en niet op kwaliteit in te kopen. Maar zorgverzekeraars stellen dat zij met beroepsverenigingen overleg plegen, dat zij onmogelijk met alle individuele partijen kunnen onderhandelen en dat zij beperkt worden door de plicht om voldoende zorg in te kopen.
Grenzen stellen
De LHV heeft op 26 mei 2015 suggesties gedaan voor maatregelen die kunnen leiden tot een gelijkwaardiger level playing field tussen zorgaanbieders in de eerste lijn en zorgverzekeraars, naast het voorstel om de eerstelijnszorg -en met name de huisartsenzorg- uit de Mededingingswet te halen en over te brengen naar de Wmg. Minister Schippers heeft evenwel op 10 juni 2015 in een debat in de Rode Hoed al aangegeven dat dit laatste een illusie is, want ook in een andere wet zullen regels worden opgenomen die grenzen stellen aan onderhandelingsruimte tussen georganiseerde zorgaanbieders en zorgverzekeraars, vooral waar het gaat om concurrentiegevoelige onderwerpen, zoals beprijzing en kwaliteitsverschillen. Maar ook de minister vindt dat er wel een oplossing gevonden moet worden voor de huidige ongelijkwaardigheid. Vóór 1 oktober moet duidelijk worden waar ruimte zit. Waarschijnlijk zal die in belangrijke mate binnen de huidige regelgeving moeten worden gevonden.
Mogelijk kan aanpassing van de Good Contracting Practices (GCP’s) uitkomst bieden.
De GCP’s zijn oorspronkelijk in 2010 ontwikkeld om te fungeren als spelregels in het overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Ze zijn na een uitvoerige consultatieronde in 2014 nog eens herschreven, maar veel beter is het er allemaal niet op geworden. Het is een samensmelting van compromissen waarbij geen enkele verzekeraar het achterste van de tong wilde laten zien en dat leidde tot vrijblijvende en nauwelijks controleerbare intenties, waarbij het moeilijk is verzekeraars ter verantwoording te roepen.
Toespitsing GCP’s
Veel van de problemen die zorgaanbieders thans ervaren in hun overleg met zorgverzekeraars zouden kunnen worden opgelost door de GCP’s aan te scherpen en minder vrijblijvend te maken. Als verzekeraars op duidelijke spelregels kunnen worden aangesproken, ontstaat een andere dynamiek in het onderhandelingsproces. En dat is vrij eenvoudig te realiseren.
Om iets te doen aan de huidige onvrede over het contracteerproces zouden de GCP’s kunnen worden herschreven. De volgende GCP’s zijn grotendeels een samenvatting van de huidige GCP’s, maar dan toegespitst op waar het in het contracteerproces in de praktijk wringt:
- De zorgverzekeraar communiceert uiterlijk 1 april nieuw zorginkoopbeleid en vermeldt daarin de zorg die het volgende jaar of jaren wordt gecontracteerd, alsmede of en welke innovatieve projecten voor de zorgverzekeraar speerpunt zijn, voorzien van een toetskader.
- De zorgverzekeraar maakt tenminste 4 weken voor een tekendeadline kenbaar welke polisvoorwaarden en restitutietarieven voor ongecontracteerde zorgaanbieders zullen gelden, zodat zorgaanbieders daarmee rekening kunnen houden bij hun contracteerbeslissing.
- De zorgverzekeraar is in de contracteerperiode voldoende beschikbaar om vragen te beantwoorden en in te gaan op tegenvoorstellen of verzoeken om overleg. Bij wisseling van zorginkopers vindt een goede overdracht van de dossiers plaats.
- De zorgverzekeraar zal het contracteerproces zodanig inrichten dat de zorgaanbieders voldoende gelegenheid hebben om het contracteeraanbod te beoordelen en daarover in gesprek te gaan met de zorgverzekeraar.
- De zorgverzekeraar zal het contracteerbeleid inrichten op een wijze die zowel richting zorgaanbieders als verzekerden transparant, verifieerbaar en non-discriminatoir is.
- Bij een contracteeraanbod zal de verzekeraar een duidelijk en volledig overzicht geven van de wijzigingen ten opzichte van het daaraan voorafgaande contract. Voorts streeft de zorgverzekeraar ernaar om onnodige contractuele bepalingen te vermijden.
- De zorgverzekeraar beoordeelt initiatieven om overleg met groepen van zorgaanbieders te voeren, bijvoorbeeld via een zorgmakelaar, en werkt zo nodig mee aan afstemming daarover met de ACM.
- De zorgverzekeraar stemt niet-concurrentiegevoelige zaken af met andere verzekeraars en streeft op die punten een gelijkluidend aanbod na, bijvoorbeeld ten aanzien vanaf wijze van uitvraag van voor controle of andere wettelijke eisen noodzakelijke gegevens op een voor zorgaanbieders zo min mogelijk belastende wijze.
- De beroepsorganisaties worden in de gelegenheid gesteld tenminste twee maal per jaar te overleggen over voor hen van belang zijnde onderwerpen, waaronder het meten van de kwaliteit van zorg en evaluatie van het contracteerproces.
- Bij verschil van mening over de vraag of deze Good Contracting Practices worden nageleefd zal de zorgverzekeraar eraan meewerken dat de NZa om een bindend oordeel wordt gevraagd.
Het is van belang om de GCP’s niet langer vrijblijvend maar bindend te maken. Dat kan bijvoorbeeld via de weg van artikel 45 WMG, waarin de NZa bevoegdheid is gegeven een aanwijzing te geven in het belang van een goede contractering. Op die wijze kan de NZa op de praktijk toegesneden GCP’s als norm formuleren, mits de NZa ook toeziet op naleving daarvan.
Conclusie
Door op deze wijze verzekeraars te verplichten praktische spelregels na te leven, ontstaat een gelijkwaardiger speelveld. Voeg daaraan toe een ruling-praktijk van de ACM, verbreding van de bagatel en de geschillenregeling zoals de minister die heeft voorgesteld in haar brief van 6 februari 2015 aan de Tweede Kamer en dan kun je binnen het bestek van de bestaande regelgeving iets doen aan de huidige onvrede bij zorgaanbieders.
Lex Geerts, zorgmakelaar Eldermans|Geerts