Goed Thuiskomen begint met goede inschatting kwetsbaarheid

Ondanks de inspanning van ziekenhuis en huisartsenpraktijk is voor de groep kwetsbare ouderen vaak veel onduidelijk bij thuiskomst na ontslag. Welke medicijnen moeten ze nou wel en niet slikken? En wat voor type zorg hebben ze thuis nu eigenlijk écht nodig? De VWS-proeftuin Pelgrim ondersteunde het project Goed Thuiskomen van Medische Centrum Malburgen, met als doel de zorg na thuiskomst te verbeteren en heropnames te  voorkomen.

Als ouderen na een ziekenhuisopname thuiskomen kan dat knap tegenvallen. Zij zijn dan vaak tijdelijk kwetsbaar door hun ziekte en hospitalisering, weet Agaath Vreeling uit ervaring. Ze is kaderhuisarts ouderengeneeskunde bij Onze Huisartsen en huisarts bij Medisch Centrum Malburgen. “In het ziekenhuis voelen mensen zich vaak een hele Piet. Eenmaal thuis blijkt een boodschapje, koken, of zelfs naar het toilet gaan toch niet helemaal te lukken. Vaak komt daar nog onduidelijkheid over medicatie en nazorg bij. Die onzekerheid maakt thuiskomende ouderen extra kwetsbaar. Het herstel zal daardoor minder goed verlopen, soms met excessen als gevolg.”

Het is bekend dat door medicatiefouten, ondervoeding en valpartijen veel heropnames plaatsvinden in de groep 65-plussers. Ouderen kunnen onomkeerbaar kwetsbaar worden, soms komen ze zelfs te overlijden, terwijl dat volgens Vreeling met de juiste zorg thuis wellicht niet nodig was geweest. “Om heropnames of erger te voorkomen is goede voeding, heldere medicatie-overdracht en het activeren van ouderen cruciaal”, zegt Vreeling.  Dat blijkt onder meer uit het praktijkgericht onderzoek ‘Goed Thuiskomen’.

Triple Aim

Het project Goed Thuiskomen ging in de zomer van 2014 van start om de zorg voor 65-plussers na ziekenhuisopname te verbeteren en heropnames terug te dringen. Onze Huisartsen in Arnhem en ROS Proscoop zijn nauw bij het project betrokken. Stefanie Mouwen is projectleider vanuit de huisartsenzorggroep, Karen van der Steen kartrekker van het praktijkgerichte onderzoek vanuit de ROS. Goed Thuiskomen is georganiseerd binnen de VWS-proeftuin Pelgrim. In de proeftuin werken onder andere  zorgverleners, gemeenten en verzekeraars samen aan het Triple Aim-concept.

Centrale zorgverlener

Goed Thuiskomen begint in letterlijke zin met een juiste inschatting van de kwetsbaarheid en dus ook zorgbehoefte van de patiënt direct na ontslag. De inzet van één centrale zorgverlener met overzicht in de eerste zes weken na thuiskomst is daarbij cruciaal. Vanuit dat ideaal stelde Agaath Vreeling een nieuw zorgpad op voor Medisch Centrum Malburgen. Met succes, zo blijkt uit het onderzoek.

Auteur:  Ingrid Beckers

Download het volledige artikel hier: