Hoofdlijnenakkoorden en macrobudgetten (2): consequenties voor wijkverpleging

Het demissionaire kabinet-Rutte II heeft een beleidsarme begroting gepresenteerd. De daadwerkelijke invulling wordt door een regeerakkoord mogelijk herzien. Eerder in het jaar is er een bestuurlijk akkoord overeengekomen voor de wijkverpleging, die als basis heeft gediend voor de rijksbegroting. Wat valt daaruit af te leiden en welk beleid gaan de grootste vier verzekeraars voeren?

De macrobudgetten 2018 voor de wijkverpleging zijn uiteengezet in het bestuurlijk akkoord ‘bouwen aan kwaliteit’. In 2018 is circa € 163 miljoen extra beschikbaar voor de wijkverpleging. De macrobudgetten worden vastgesteld op basis van prognoses over de ontwikkeling van de zorgvraag en vaststelling van zorgkosten. Deze worden afgezet tegen de algemene economische ontwikkeling en de inkomensontwikkeling, inclusief indexering van prijzen en lonen.

Voor de wijkverpleging resulteert dit voor 2018 in een kader van € 3.748 miljoen + € 30 miljoen substitutie. De groeiruimte voor de wijkverpleging is hiermee circa € 163 miljoen, exclusief de substitutiemiddelen.

Substitutie

Het streven is om zorg te substitueren en zo dicht mogelijk bij huis te leveren. Dit betekent voor de wijkverpleging een toename van de zorgvraag. Hiertoe wordt in dit akkoord (structureel) een bedrag van € 30 miljoen toegevoegd aan het macrokader wijkverpleging. Zorgverzekeraars zullen zich moeten inzetten om hier lokaal en regionaal afspraken over te maken en de beschikbare ruimte hiervoor optimaal te benutten.

Zorgkostenplafond

De inkoop van wijkverpleging kent een vast jaarlijks ritueel. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders sluiten in het najaar een contract voor het komende jaar over hoeveel zorg er mag worden geleverd en tegen welke prijs – het zogeheten zorgkostenplafond. Gedurende het jaar blijkt of de zorg binnen dit plafond kan worden uitgevoerd. Vaak is dit niet het geval. Vervolgens ontstaat een ingewikkeld spel met de zorgverzekeraars om de extra zorg (deels) betaald te krijgen.

Tarieven

De huidige tarieven zijn niet kostendekkend. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt per jaar per prestatie een maximum vast. Door de druk van de zorgverzekeraars ontvangt niemand meer dit maximale tarief en worden zorgaanbieders gedwongen om onder kostprijs te werken. Op korte termijn levert dit misschien voor de verzekeraars voordeel op, maar de duurzame inhoudelijke prikkel om kwalitatief en doelmatig met een juiste mix van goed opgeleide HBO en MBO opgeleide (wijk)verpleegkundigen en verzorgenden te kunnen anticiperen op de steeds complexer wordende thuissituatie, wordt hier onvoldoende in meegenomen.

Verzekeraars over inkoop wijkverpleging

Om zicht te krijgen op de inzet van de zorgverzekeraars voor 2018 heeft de Eerstelijns de vier grote zorgverzekeraars vragen gesteld over hun inkoopbeleid. Lees hun reacties in dit artikel.

Auteurs: Marcel de Groot, Harold Oldejans (ZZG Groep)

Download het volledige artikel hier:

Transmurale winst in de regio

Iedere huisarts beschikt over de praktijkspiegel van Vektis. Bij wijze van pilot heeft Vektis een regiospiegel ontwikkeld, waarbij alle kosten in een regio worden afgezet tegen de verwachte kosten. Dit leverde voor de ZIO-regio voor het eerst een overzicht van alle kosten en verrassende inzichten op.

Al jarenlang houdt de verzekeraar de ZIO-regio voor dat deze duur is, gekoppeld aan een dringend verzoek om de kosten naar beneden te brengen. De regiospiegel van Vektis werpt een iets ander licht op die zaak. Deze laat zien dat de huisartsenkosten weliswaar hoger zijn dan verwacht (€ 22,- per ingeschreven patiënt), maar dat de ziekenhuiskosten flink lager uitvallen dan verwacht (€ 127,- per patiënt). Per saldo dus een besparing van € 105,- per inwoner en in totaal 17,8 mille per jaar voor de regio.

De extra kosten van de huisarts komen voornamelijk voort uit verrichtingen die specialistische zorg substitueren. Behalve bij chirurgie, zijn de besparingen aan de kant van het ziekenhuis gerealiseerd bij cardiologie, longziekten en interne geneeskunde. Gebieden die één op één aan de ketens gerelateerd zijn. Overigens komen de totale kosten in de regio nagenoeg overeen met de verwachte kosten.

Lessen

Wat valt hieruit te leren? Bovenal dat het bijzonder informatief is om zo’n regionaal Vektis-overzicht te hebben. Het brengt inhoudelijke focus op de regionale agenda.

Het leert ook dat cijfers per domein (alleen huisartsenzorg of alleen ziekenhuiszorg) slechts een deel van het verhaal vertellen. Juist de samenhang laat zien wat het financieel resultaat is op de keten. Het kader eerstelijnszorg is op ongeveer 3,5 miljard vastgesteld. Aangezien de ZIO-regio 1/100 van Nederland is, komt dit neer op 35 miljoen voor de regio. Hierop wordt bijna 18 miljoen aan transmurale besparingen gerealiseerd, waarbij de substitutie sterk samenhangt met de zorgketens. Hebben we dan nog steeds debat over de waarde van ketenzorg?

Hopelijk kan Vektis deze cijfers landelijk ter beschikking gaan stellen, zodat we weten waar we het over moeten hebben in de eerste lijn!

Auteur: Guy Schulpen (ZIO)

Download het volledige artikel hier:

Carrièrefases en vermogensontwikkeling huisarts

De overeenkomst tussen een huisartsenpraktijk opzetten, een huisartsenpraktijk tot bloei brengen en een huisartsenpraktijk overdragen? Er dienen zich tal van financiële vraagstukken aan. Van Lanschot Healthcare denkt in dergelijke fases financieel, fiscaal en strategisch mee, zowel zakelijk als privé. Huisartsen in loondienst hebben ook baat bij deze expertise, bijvoorbeeld wanneer zij willen verkennen welke hypotheek ze kunnen afsluiten voor een woning.

Iedere huisarts verkeert tijdens zijn carrière verschillende malen in een situatie die flink wat financieel en strategisch denkwerk vergt. Besluit de dokter bijvoorbeeld zich wel of niet in te kopen in een maatschap? Of wordt een overname overwogen? Of is een uitbreiding of verkoop van de praktijk aan de orde? De Eerstelijns heeft een partner die de zorgverlener kan bijstaan met deskundig advies op maat: Van Lanschot Healthcare.

Behoud levensstijl

Met grote regelmaat voorziet Petra van de Hoef huisartsen van advies. Dat doet zij in haar functie van Senior Healthcare Banker bij Van Lanschot Healthcare. Van de Hoef : “Wie zijn opleiding tot huisarts heeft afgerond, staat voor belangrijke keuzes. Ga je werken in loondienst of geef je er de voorkeur aan een eigen praktijk te starten? Het antwoord op deze vraag bepaalt voor welke financiële kwesties je komt te staan. Treed je in dienstverband, dan zullen je financiële behoeften vooral betrekking hebben op de privésituatie. Begin je een eigen praktijk, dan krijg je te maken met de financiële en fiscale aspecten van het ondernemerschap. Een voorbeeld: voor de oudedagsvoorziening bouw je in elk geval al vermogen op via het verplichte pensioenfonds. Maar is dit voldoende om na het pensioen de gewenste levensstijl te behouden? Misschien is het de moeite waard nu al extra voorzieningen te treffen, zoals sparen of een eigen beleggingsportefeuille.”

Toekomstbestendig?

Van de Hoef  benadrukt: beslissingen die de huisarts nu neemt, hebben impact op de toekomst. Zij zegt: “Van Lanschot Healthcare heeft als uitgangspunt dat de onderneming en de privésituatie onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Het is daarom essentieel op beide vlakken mee te denken. Wij doen dit in de vorm van vermogensregie. Zo krijgt de huisarts inzicht in zijn huidige en toekomstige financiële situatie. Het doel: niet alleen je droom van vandaag realiseren, maar ook je wensen voor later.”

Auteur: Gerben Stolk

Download het volledige artikel hier:

Uniek all-in tarief voor de huisartsenzorg

Nieuw en bijzonder: uiterlijk op 1 januari volgend jaar bieden de huisartsen van 25 gezondheidscentra zorg volgens een all-in tarief dat is overeengekomen met verzekeraar Menzis. Dit omvat de gehele huisartsen- en multidisciplinaire zorg: inschrijftarieven, consulten, verrichtingen, chronische ketenzorg, geïntegreerde eerstelijnszorg en zorgvernieuwing.

“Ik ben hier blij mee”, zegt Amon van den Borg. “Niet eerder zijn zóveel betaaltitels ondergebracht in één tarief. Uniek is dat ook betaaltitels voor chronische zorg erbij zijn betrokken.” Van den Borg is directeur van Arts en Zorg, de organisatie waarbij 25 eerstelijnsgezondheidscentra uit het hele land zijn aangesloten waarbinnen genoemde huisartsen werkzaam zijn.

Hij legt uit: “Huisartsen hebben te maken met een mozaïek van betaaltitels. Ze zijn veel tijd kwijt aan het afvinken van deze titels en aan het registreren en verantwoorden van hun behandelingen. Bovendien zijn ze doorgaans gebonden aan het 10-minutenconsult per patiënt. Onze huisartsen kunnen straks dankzij het all-in tarief rekenen op een grote mate van flexibiliteit en vrijheid. Zij bepalen zelf hoeveel tijd zij besteden aan een patiënt en hoe ze dat doen: fysiek of digitaal. We laten de stopwatchzorg achter ons en geven iedereen de benodigde tijd en aandacht. Tegelijkertijd daalt de administratieve lastendruk.”

Meer opties consult

Van den Borg noemt een ander voordeel. “Het all-in tarief maakt het beter mogelijk zorginnovaties te ontwikkelen en implementeren. Een voorbeeld: Arts en Zorg heeft een chat-instrument gemaakt waarmee een patiënt op afstand een vraag kan stellen aan een huisarts. Het is best lastig om een dergelijke nieuwigheid te laten landen in de bestaande tarievenstructuur. Waar valt een dergelijk consult onder? Welke betaaltitel hoort erbij? Met het all-in tarief hoef je je dergelijke vragen niet te stellen en kun je de chat-mogelijkheid onmiddellijk aanbieden aan de patiënt.”

Beter en goedkoper

Het all-in tarief vloeit voort uit een succesvolle pilot van de zorgverzekeraar en Arts en Zorg (zie De Eerstelijns 10, 2016). Het is gebaseerd op shared savings. Kort en goed komt dit erop neer dat een zorgverzekeraar zorgverleners beloont voor initiatieven en bijdragen die zowel leiden tot beheersing van zorgkosten als verbetering van zorgkwaliteit. Met deze extra financiële middelen kunnen zorgverleners bijvoorbeeld opnieuw investeren in kwaliteitsverbetering van zorg of in manieren om patiënten langer in de eerste lijn te houden of eerder patiënten uit de tweede lijn over te nemen. De voordelen voor de verzekerde: een lagere premie en kwalitatief goede en beter toegankelijke zorg.

Auteur: Gerben Stolk

Download het volledige artikel hier:

Hoofdlijnenakkoorden en macrobudgetten: de consequenties in de praktijk

Het macrobudget voor huisartsen voor 2018 staat vast. Het hoofdlijnenakkoord is met een addendum voor een jaar verlengd. Maar wat betekent dit voor de kernfuncties in de eerste lijn? We vroegen het de vier grote zorgverzekeraars. In dit artikel zoomen we in op huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (MDZ). In de volgende Eerstelijns analyseren we de bekostiging van de wijkverpleging.

De macrobudgetten per deelsector worden gepubliceerd in de Rijksbegroting. Ze geven de ruimte aan die volgens de regering beschikbaar is voor zorg in 2018 . De macrobudgetten worden vastgesteld op basis van de prognoses over de ontwikkeling van de zorgvraag en vaststelling van zorgkosten. Deze worden afgezet tegen de algemene economische ontwikkeling en de inkomensontwikkeling en met indexering van prijzen en lonen. Het bepalen van de groeiruimte is dus een ingewikkeld proces.

Kader voor huisartsen

Voor 2018 bedraagt het budget voor huisartsenzorg (2999 miljoen) en multidisciplinaire zorg (495 miljoen) samen 3,5 miljard euro. De groeiruimte 2018 voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (MDZ) samen is 164,6 miljoen. Dit is exclusief de indexering 2018 en substitutieruimte (75 miljoen). Het is nu aan partijen om zorg te contracteren. De zorgvraag zal toenemen en de kosten worden bepaald door de prijs x het volume. De zorgverzekeraars kunnen met kaders te schuiven, bijvoorbeeld ziekenhuizen & medisch-specialistische zorg en huisartsen & multidisciplinaire zorg, maar in de praktijk gebeurt dit zeer beperkt. Ook binnen het macrokader huisartsen en multidisciplinaire zorg op het onderdeel innovatieve zorg (S3) zijn verzekeraars terughoudend. De redenen die zorgverzekeraars hiervoor geven zijn kleinschaligheid, onvoldoende onderbouwing, het ontbreken van een positieve business case vooraf, dubbele financiering en/of verschil van mening over het innovatief karakter van de aanvraag. Uit de jaarlijkse huisartsen contractering monitor van NIVEL in opdracht van InEen blijkt dat het niet contracteren van innovatieve projecten een belangrijk aandachtspunt is.

Om te weten wat zorgverzekeraars gaan doen, is het inkoopbeleid dat voor 1 april 2017 is gepubliceerd richtinggevend. De verfijning vindt vaak later plaats met steun van beleidsregels van de NZa (begin juli 2017). Ook geven de NZa- kostenonderzoeken input. Met gesprekken krijgt het zorginkoopbeleid verder vorm. Verder is er een landelijk

hoofdlijnenakkoord (1 juni 2017) waarin partijen de speerpunten van beleid overeenkomen. Ook is de module Organisatie & Infrastructuur met bijbehorende betaaltitels vastgesteld, waarmee partijen afspreken te investeren ter versterking van eerstelijnszorg per 2018.

Verzekeraars aan het woord

Om zicht te krijgen op de inzet van de zorgverzekeraars heeft de Eerstelijns de vier grote zorgverzekeraars vragen gesteld over hun inkoopbeleid. Lees hun reacties in dit artikel.

Auteur: Anton Maes

Download het volledige artikel hier:

Vooruitblik op kostenonderzoeken Nederlandse Zorgautoriteit

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft dit voorjaar twee kostenonderzoeken uitgevoerd in de eerstelijnszorg: een onder huisartsen en een onder zorggroepen en gezondheidscentra. Daarnaast nam de NZa deel aan de klankbordgroep van het project Organisatie & Infrastructuur. De Eerstelijns blikt vooruit op de uitkomsten van de kostenonderzoeken.

Het kostenonderzoek huisartsenzorg vond al eerder plaats. Dat is logisch, omdat hier sprake is van grotendeels gereguleerde tarieven (S1). Om die periodiek te kunnen actualiseren, is een toets aan de praktijk een waardevol beleidsinstrument. Het kostenonderzoek zal zeker discussie opleveren. De NZa heeft namelijk de rekensystematiek weer aangepast. En huisartsen zullen stellen dat afkappen van de werkweek van de huisarts op veertig uur geen enkele grond heeft en dat de ondernemersrisico’s toenemen. Daarnaast wordt er periodiek gepleit voor een manier om de bekostiging meer innovatievolgend en toekomstgericht te sturen, maar dat is in deze ronde niet het geval. Naar verwachting zal de NZa de aangepaste tarieven in juni 2017 openbaar maken, waarna ze per 2018 ingaan.

Zorggroepen en gezondheidscentra

Bij het kostenonderzoek onder zorggroepen en gezondheidscentra ligt de situatie anders. Er is namelijk sprake van vrije tarieven voor programmatische en/of innovatieve zorg (S2 en S3). De NZa gaat een prestatie met een maximumtarief vaststellen in navolging van de uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) uit 2016, die hen daartoe verplicht voor het geval een aanbieder zonder contract S2 zorg wil leveren. De NZa worstelt met de vraag hoe zij op basis van de juiste data moet komen tot een goede prestatiebeschrijving met een passend tarief. Zij moet bovendien een duidelijke omschrijving maken, zodat verzekerden weten wat de zorg in S2 inhoudt en welk tarief daar tegenover staat. De keerzijde is dat dit zorgverzekeraars inzicht geeft in de tarieven in een vrije markt. Het blijft een raar fenomeen dat de marktmeester concurrentiegevoelige informatie gaat verspreiden. Daarom zal men terughoudend zijn met het openbaar maken van onderliggende informatie, zoals onderzoeksprotocollen, database en uitgangspunten. Dat is jammer, want die openheid is wel gewenst wanneer partijen of derden de berekeningen willen verifiëren.

Organisatie & Infrastructuur

Op de achtergrond speelt de module Organisatie & Infrastructuur (O&I), die per 2018 wordt ingevoerd. Nadat ZN, VWS, InEen en LHV overeen waren gekomen meer eenduidigheid te brengen in de overhead van de eerstelijnszorg, schoof de NZa als toehoorder aan tafel.

Duidelijk is dat de NZa met de kostenonderzoeken en als toehoorder in het O&I-traject gecombineerde inzichten verkrijgt, die haar in staat stelt om – achteromkijkend – haar rol als marktmeester in te vullen. Aan inzicht in de bekostiging van nieuw beleid voor de toekomst dragen dit soort kostenonderzoeken helaas niet bij.

Auteurs: Anton Maes en Jan Erik de Wildt

Download het volledige artikel hier:

InEen en LHV eensgezind over bekostiging Organisatie & Infrastructuur

De samenwerking tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging en InEen heeft een extra impuls gekregen met het onderzoek naar de organisatie en infrastructuur in de eerste lijn. Recent verscheen de impactanalyse op basis van de eindrapportage over dit onderwerp. Deze geeft concrete aanbevelingen voor het vervolg.

Welke impact zou de nieuwe bekostigingssystematiek die werd gepresenteerd in het rapport Doelgerichte versterking van de Organisatie en Infrastructuur van de eerste lijn hebben op de ontwikkeling van de organisatie en infrastructuur van de eerste lijn en de bekostiging daarvan? Op die vraag moest de impactanalyse antwoord geven. De recent verschenen analyse leidt tot negen aanbevelingen, waarvan er vijf betrekking hebben op betaaltitels. De kern: ga (conform het voorstel van de Nederlandse Zorgautoriteit) in 2018 van start met vier betaaltitels: praktijkmanagement, wijkmanagement, ondersteuning ketenzorg en regiomanagement.

Paul van Rooij, directeur van de Landelijke Huisartsen Vereniging: “De achterbannen van de LHV en InEen hadden een enorme behoefte aan versimpeling van de financiering. Aan iedere betaaltitel zijn nu randvoorwaarden verbonden, zodat je er in het regionaal overleg altijd praktisch invulling aan kunt geven.”

Ruimte voor maatwerk

In de impactanalyse wordt de aanbeveling gedaan om ruimte te laten voor maatwerk. Die ruimte is er in de voorgestelde opzet, stelt Anoeska Mosterdijk, directeur van InEen. “De vier benoemde betaaltitels maken het beter mogelijk om het gesprek te voeren over wat je in een wijk of regio wilt bereiken.“

Van Rooij is het hiermee eens, met een kanttekening. “In de voorgestelde opzet kun je de huidige afspraken voortzetten én nieuwe dingen doen. De vraag is of die ruimte ook ingevuld gaat worden. Het zal zich in de praktijk moeten bewijzen.”

Terugvaloptie

Verklaart dit waarom in de impactanalyse ook wordt aanbevolen om in 2018 over te gaan op de nieuwe betaaltitels, maar wel een terugvaloptie open te houden? Van Rooij: “We wilden met de impactanalyse duidelijkheid krijgen over de vraag of de in het rapport beoogde aanpak zou werken. Het antwoord is nee. Daaraan zijn een aantal aanbevelingen voor verbetering gekoppeld, waarvan we op voorhand niet weten of het daarmee wél gaat werken. De impactanalyse laat weliswaar zien dat stilstand geen optie is, maar geeft onvoldoende houvast om meteen honderd procent over te stappen op de nieuwe betaaltitels. Een terugvaloptie is daarom nodig.”

Auteur: Frank van Wijck

Download het volledige artikel hier:

Wat brengt het zorginkoopbeleid 2018?

Wat valt op in het zorginkoopbeleid voor de eerste lijn, dat recent is gepubliceerd door de vier grote zorgverzekeraars Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis? De Eerstelijns analyseert hun plannen voor huisartsenzorg, multidisciplinaire zorg, farmacie, fysiotherapie en wijkverpleging.

De zorgverzekeraars moeten het zorginkoopbeleid ieder jaar op 1 april publiceren en doen dat trouw. De uitwerking op onderdelen volgt later, omdat de tijd tussen het afronden van de evaluatie 2016 en het publiceren van het beleid voor 2018 gewoon te kort is.

Het concept dat de zorgverzekeraars voor 2018 hanteren, is min of meer hetzelfde als dat voor van 2017, al is het taalgebruik wat aangepast. Terugkerende begrippen in het beleid 2018 zijn klantwaarde, zinnig, doelmatig en good practices. Goed is goed genoeg? Ook nieuw is de focus op de regio in de eigen kernwerkgebieden. Betekent dit dat de verzekeraars elkaar vaker automatisch gaan volgen? Het vormgeven van de zorg gebeurt per regio, geen blauwdrukken, maar wel kaders. Hoe dat zal uitpakken, is op dit moment niet duidelijk.

Er worden in 2018 beperkingen gesteld aan de niet gecontracteerde zorg (lagere vergoeding) en aan kleine contracten (op basis van een minimumbedrag of aantal FTE). Per discipline is dit anders, afhankelijk van de positie van de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De doorleverplicht is bij sommige disciplines verdwenen, aangepast (bij overschrijding van het plafond krijgt men een ander tarief) of nog steeds als harde voorwaarde opgenomen. Ook hierbij zijn er verschillen per discipline.

Huisartsen- en multidisciplinaire zorg

De programmatische zorg voor chronisch zieken lijkt door zorgverzekeraars ter discussie te worden gesteld. Er wordt een voorbehoud gemaakt of openlijk aangegeven dat de ziektespecifieke benadering wordt ingeruild voor een persoonsgerichte benadering. Alle zorgverzekeraars vermelden de module Organisatie & Infrastructuur (O&I), zonder er harde toezeggingen over te doen. In de loop van 2017 wordt duidelijk of de financiering voor O&I doorgaat.

Substitutie, indexering en eHealth

Substitutie vanuit het medisch-specialistisch circuit, wat moeten we daarvan verwachten? Zorgverzekeraars zijn terughoudend bij het concreet maken van hun beleid. Ze broeden op nieuwe methoden, zoals shared savings bij een hogere omzetdaling dan afgesproken. Dat lijkt voor de komende jaren de trend te worden. Zorgverzekeraars lijken ook – deels terecht – te aarzelen over de kracht van de eerstelijnszorg. Het vragen van een stevige eerstelijnsorganisatie met een breed mandaat van de huisartsen is een nieuwe trend, die in bepaalde regio’s een versnelling kan bieden.

Maar misschien is het ontbreken van een expliciete eHealth-paragraaf wel het meest opvallende aan het zorginkoopbeleid van ‘de grote vier’. eHealth, zelfzorg en gestandaardiseerde informatie-uitwisseling zouden juist een speerpunt van beleid moeten zijn en zorgaanbieders zouden moeten worden uitgedaagd om hier initiatieven op te ontplooien.

Download het artikel voor de volledige analyse.

Auteur: Jan Erik de Wildt

Download het volledige artikel hier:

Nederlandse Zorgautoriteit wijst de weg voor verbetering binnen het huidige stelsel

Verbetering van het zorgstelsel wordt mogelijk als ruimte wordt geboden voor regionale samenwerking over de grenzen van sectoren heen, stelt de Nederlandse Zorgautoriteit. En als de burgers daar beter van worden, moeten de zorginkoop en de manier waarop de wet- en regelgeving zijn vormgegeven zich hieraan aanpassen. De weg hier naartoe begint bij transparantie over de kwaliteit van het zorgaanbod.

Ons zorgstelsel is nog jong, stelt bestuursvoorzitter Marian Kaljouw van de NZa. Als je in ogenschouw neemt dat het pas een goede tien jaar bestaat, voor hoeveel mensen het bedoeld is, hoeveel mensen erin werken en hoeveel geld erin omgaat, is in betrekkelijk korte tijd al veel bereikt. Begrijpelijk dus dat Kaljouw en directeur regulering Josefien Kursten er afgelopen januari tijdens het eerstelijnscongres op Terschelling voor pleitten de aanpassingen die nu nodig zijn binnen het huidige stelsel te bewerkstelligen. “De grootste belemmering is dat we nu zorgaanbieders betalen per verrichting”, zegt Kursten. “Er is dus een volumeprikkel, ook in de eerste lijn. Bovendien leidt het tot een coördinatieprobleem, je wilt juist dat zorgaanbieders meer samenwerken. Een derde belemmering is dat er voor iedere verrichting een prestatie moet komen en dat die ook nog moet worden gecontroleerd.”

Kwaliteitstransparantie

“De sleutel voor verbetering ligt bij transparantie over de kwaliteit van het zorgaanbod”, zegt Kaljouw. “Maar die transparantie bewerkstelligen, is duidelijk nog een worsteling. Zolang professionals geen inzicht bieden in hun kwaliteit, is de prijs de enige knop waaraan de zorgverzekeraars kunnen draaien. Ik begrijp dan ook wel waarom ze zelf kwaliteitsstandaarden zijn gaan bedenken. Daar kunnen zorgaanbieders boos over worden, maar dan zeg ik: doe het dan zelf. Natuurlijk zou het Kwaliteitsinstituut zich met haar doorzettingsmacht ook meer op de eerste lijn kunnen richten, maar het doet nogal wat met een beroepsgroep als kwaliteitsbeleid top down wordt opgelegd. Onze sterke voorkeur is dus dat de beroepsgroepen zelf hun kwaliteit inzichtelijk maken.”

Kaljouw is ervan overtuigd dat die kwaliteitstransparantie er uiteindelijk over de volle breedte zal komen. De kern is samenwerking, stelt zij. “Veel patiënten gaan naar verschillende zorgaanbieders. Als je op basis van die gedachte de belangrijkste doelgroepen beschrijft, kun je op basis van arrangementen multidisciplinair de zorg gaan leveren, gericht op de behandeluitkomst. Dat legt een zware druk op de beroepsgroepen om de afstemming voor gezamenlijk resultaat belangrijker te vinden dan het individuele belang. Maar het heeft wel meerwaarde voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Dan kun je ook in de bekostiging gaan sturen op uitkomsten en als je dat doet, gaat de wereld er heel anders uitzien. Zeker als je ook nog gaat sturen op gezondheid, op preventie dus.”

Auteur: Frank van Wijck

Download het volledige artikel hier:

Bekostiging van gemeenten

De gemeente is een steeds belangrijkere partij voor de eerstelijnszorg. Enerzijds doordat zij als co-financier voor zorg- en welzijnstaken voor de eerstelijnszorg fungeren, anderzijds doordat bijvoorbeeld preventiebeleid invloed heeft op de gezondheidszorgketen. Daarom is het van belang om te weten hoe gemeenten eigenlijk aan hun geld komen. De Eerstelijns zocht het uit.

De gemeente heeft vier bronnen van inkomsten. Het overgrote deel komt van de Rijksoverheid. Gemeenten ontvangen een algemene uitkering die op basis van een verdeelsleutel met zestig indicatoren per gemeente wordt vastgesteld. Daarmee wordt circa vijftig procent van de jaarlijkse inkomsten gerealiseerd. Dit zogenaamde maatstavensysteem wordt jaarlijks onderhouden en waar nodig aangepast (vergelijkbaar met het risicovereveningssysteem in de Zorgverzekeringswet). De gemeenten hebben volledige beleidsvrijheid bij de verdeling van deze inkomsten. Door aanpalende wetregelgeving kan er echter wel enige sturing ontstaan.

Naast de algemene uitkering is er een decentralisatie- en integratie-uitkering die zo’n 34 procent van de inkomsten oplevert. Dit is een doeluitkering die moet worden uitgegeven aan specifieke doelen. De gemeenten hebben hierin weinig beleidsvrijheid. Het onderscheid tussen de algemene- en de specifieke uitkering komt voort uit de wens van de Rijksoverheid om voor bepaalde uitgaven de verschillen tussen burgers te beperken. Denk aan onderwijs, huisvesting, beschut werk  of gezondheidszorg. De algemene uitkering en de decentralisatie- en integratie-uitkering vormen samen het grootste deel van de inkomsten van gemeenten.

Er is een meerjarenbegroting die beïnvloed kan worden door aanpassing van de maatstaven (maximaal vijf procent mutatie per jaar) en de algemene belastinginkomsten van de Rijksoverheid, die fluctueren door de economie. De uitkering aan de gemeenten loopt op en af met de inkomsten van het Rijk. In de praktijk legt de Rijksoverheid soms nog een extra korting op, wat in strijd is met de afspraken. Voor gemeenten met een robuuste meerjarenbegroting is dit uitermate frustrerend.

De lokale (doel)belastingen zoals OZB, honden- of afvalstoffenbelasting, levert ongeveer de resterende zestien procent aan inkomsten op. Ook hier moet de gemeente de directe relatie tussen inkomsten en uitgaven handhaven . Daarnaast mogen de verschillen tussen gemeenten niet dusdanig worden dat dit invloed krijgt op het vestigingsgedrag van burgers. Dat wordt bewaakt en gestuurd met benchmarks.

Download het artikel voor het lezen van de volledige analyse.

Auteur: Jan Erik de Wildt

Download het volledige artikel hier: