Domeinoverstijgend samenwerken in een wijk, kan dat?

Nederland staat voor de uitdaging om adequate zorg en ondersteuning te bieden aan een groeiende groep kwetsbare ouderen met chronische, complexe zorgvragen. Een holistische blik is nodig om de kwaliteit van leven van de oudere centraal te stellen. Goede en efficiënte afstemming tussen huisartsen en andere zorgverleners is daarom van groot belang. Het faciliteren van een integraal aanbod van zorg en welzijn vereist een goed functionerend interprofessioneel team in wijk of dorp. Lessen uit het Zuid-Limburgse dorp Elsloo. 

In Elsloo is vijf jaar geleden een samenwerkingsverband opgericht tussen huisartsen, paramedici, apotheek, thuiszorg en verpleeghuiszorg. Samen met de gemeente Stein en zorgverzekeraar CZ hebben we als zorgteam teruggekeken op de lessen van de afgelopen jaren.

Uitdaging 1: De juiste contactpersoon

De eerste uitdaging voor het systematisch verbeteren van domeinoverstijgend samenwerken op wijkniveau, is het vinden van de juiste contactpersonen voor de verbinding tussen zorgteam, gemeente en zorgverzekeraar. Binnen het zorgteam is iemand nodig die tijd en aandacht inzet om het zorgteam te vertegenwoordigen en die geïnformeerd blijft over ontwikkelingen bij de externe partners. Vaak ligt deze rol bij de huisarts.

Uitdaging 2: Faciliteren van projecten

De tweede uitdaging bij het ontwikkelen van een zorgteam is concreet met elkaar aan de slag gaan met kwaliteitsverbetering. In Elsloo hebben we bijvoorbeeld gewerkt aan een gezamenlijke aanpak bij ouderen met onrustig gedrag. Het luisteren naar elkaars ervaringen en het bespreken van knelpunten door huisartsen, verzorgenden en wijkverpleegkundigen hielp om elkaar beter te begrijpen. Op basis van de ervaringen en behoeften in het netwerk hebben we materialen kunnen ontwikkelen, specifiek gericht op overdracht en communicatie en passend bij de situatie in Elsloo.

Uitdaging 3: Financiering op wijkniveau

Zorgverzekeraars hebben een voorkeur voor projecten met een regionale insteek, vanwege de mogelijkheden om effecten op de kwaliteit en efficiëntie van zorg meetbaar te maken en  het aantal gesprekspartners te beperken. De kleine aantallen patiënten per wijk, de heterogeniteit van problemen binnen de doelgroep en een beperkte meetperiode maken het nagenoeg onmogelijk  om op wijkniveau zichtbaar te maken in hoeverre een investering in lokale samenwerking leidt tot betere of goedkopere zorg. Bovendien moeten we hier rekening houden met het feit dat degene die investeert in interprofessioneel samenwerken niet per sé de partij is die van de eventuele winst profiteert. Het opstellen van een business case in samenwerking met TNO maakte dit inzichtelijk.

Samen lerend verder

Vijf jaar na de start bestaat het zorgnetwerk nog steeds. Als zorgteam, gemeente en verzekeraar concluderen we dat de huidige financiering van zorg onvoldoende is ingericht op het faciliteren van domeinoverstijgende samenwerking in de ouderenzorg. Gezamenlijk pleiten wij voor een lerende opstelling van alle partners.

Auteurs: Dr. Anneke van Dijk–de Vries, Drs. Lynn Rulkens, Mr. Hub Janssen, Dr. Loes van Bokhoven

Download het volledige artikel hier:

Vergeet de mond van kwetsbare ouderen niet

Goede mondzorg is voor ouderen erg belangrijk. Praktijkondersteuners en de thuiszorg kunnen goed screenen of een afspraak bij een mondzorgverlener nodig is. Het gezondheidscentrum Maarn/Maarsbergen doet mee aan een onderzoek waarbij mondgezondheid in de vroegsignalering van kwetsbaarheid bij thuiswonende ouderen is opgenomen. Kan de toevoeging van gegevens over mondgezondheid de kwetsbaarheid van ouderen nauwkeuriger voorspellen?

Met een gezonde en frisse mond kunnen ouderen goed kauwen en onder de mensen zijn. Er is ook een relatie met de algemene gezondheid: een oudere die nog goed kan kauwen, krijgt gezonde voeding binnen. Daar komt bij dat een slechte mondgezondheid het risico op diabetes, hart- en vaatziekten en longontsteking vergroot. “Hoogleraar neuropsychologie Erik Scherder zegt dat bewegen belangrijk is voor ons brein, dat gaat daardoor beter werken.  Kauwen is ook bewegen en beïnvloedt onze hersenen en cognitieve functies op een positieve manier”, legt tandarts-geriatrie Claar Wierink uit.

Screeningsinstrument thuiszorg

Wierink is betrokken bij het project ‘De mond niet vergeten’ (www.demondnietvergeten.nl). Dat heeft als doel ouderen bewust te maken van een goede mondgezondheid en een netwerk rondom ouderen te creëren om samen de mondzorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren. Voor de thuiszorg is een screeningsinstrument ontwikkeld en er is aandacht voor goede mondhygiëne in de (na)scholing. Ook onder wijkverpleegkundigen en huisartsen komt er aandacht voor dit onderwerp, constateert Wierink. “Praktijkondersteuners ouderenzorg en diabetes werken heel praktisch met kwetsbare ouderen en kunnen het screenen op mondgezondheidsproblemen goed meenemen in hun werkwijze.”

Kwetsbaarheid opsporen

Babette Everaars, junior researcher bij het Lectoraat Innovaties in de preventieve zorg van de Hogeschool Utrecht, doet in gezondheidscentrum Maarn/Maarsbergen promotieonderzoek naar de rol van mondgezondheid in het voorspelen van kwetsbaarheid bij ouderen. Dit onderzoek komt voort uit het project Om U. Met Om U stellen huisartsen en de praktijkverpleegkundige een zorgplan op, nadat een kwetsbaarheidsscreening heeft vastgesteld welke ouderen daar behoefte aan hebben.

“In het kader van het PRIMa mond CARE onderzoek hebben we twee vragen over mondgezondheid aan de screening toegevoegd”, zegt Everaars. Daarnaast worden de uitkomsten van routine zorgdata gekoppeld aan tandartsgegevens. Komt een oudere nog op controle? Was er sprake van een spoedconsult? “De vraag is nu of we door de toevoeging van deze gegevens nauwkeuriger kunnen voorspellen of iemand kwetsbaar zal worden. Zo ja, dan kunnen we daar een model voor maken en de vroegtijdige opsporing van kwetsbare ouderen verbeteren.”

Auteur: Corina de Feijter

Download het volledige artikel hier:

Uitdagingen voor vakbekwame eerstelijnsbestuurders

De samenwerking tussen eerstelijnsprofessionals en binnen monodisciplinaire organisaties heeft de afgelopen tien jaar een flinke vlucht genomen. Voor het komend decennium is multidisciplinaire netwerksamenwerking met specialistische zorg en het sociale domein de grote uitdaging. Een mooie klus voor ambitieuze bestuurders van eerstelijnsorganisaties. De Masterclass Eerstelijns Bestuurders zorgt voor de benodigde kennis en kunde.

De toekomst van eerstelijnsbestuurders wordt bepaald door de toekomst van eerstelijnsorganisaties. De traditionele indeling in lijnen en domeinen zal steeds diffuser worden. De huidige en toekomstige gezondheidszorg- en maatschappelijke uitdagingen vergen steeds meer samenwerking tussen partijen. De focus verschuift van landelijke sturing naar een regionale aanpak. Technologie ondersteunt zorgprocessen, maar kan alleen effectief worden toegepast als bedrijfsprocessen gestandaardiseerd worden in combinatie met behoud van professionele autonomie. Dat is niet altijd wat professionals willen. In het perspectief van menig professional is behoud van de eigen kleinschalige praktijkcultuur gewenst. Deze verandering vraagt visie, lef en leiderschap van bestuurders.

Gemandateerde organisaties

De positie van de eerstelijnszorg kent grofweg twee mogelijke ontwikkelscenario’s. In het eerste scenario ontstaan er krachtige gemandateerde eerstelijnsorganisaties, die samenwerken in een netwerk met ziekenhuizen, GGZ, huisartsen, wijkverpleging, apothekers, paramedici en gemeenten. In het tweede scenario wordt eerstelijnszorg een verlengstuk van het ziekenhuis. De huidige ‘ziek tenzij’ en ziektespecifieke benadering, maakt dan plaats voor een transmurale, bredere maatschappelijke filosofie.

Eerstelijnsbestuurders

Bestuurders die afkomstig zijn uit het werkveld, de taal van collega’s spreken en de cultuur kennen, zijn in beide scenario’s nodig. Als de eerstelijnszorg in zijn geheel sterk genoeg is, kan deze de ontwikkelrichting sturen. De veelal monodisciplinaire eerstelijnsorganisaties zullen een gezamenlijke, regionale strategische koers moeten ontwikkelen, want een landelijke blauwdruk voor de ontwikkeling van de gezondheidszorg is vanwege de verschillen in populatie en vraagstukken als arbeidsmarkt en complexiteit niet te verwachten. De Masterclass Eerstelijns Bestuurders stoomt zorgprofessionals in negen maanden klaar om die taak te kunnen vervullen. In september 2018 start de tiende editie.

Auteur: Jan Erik de Wildt en Caroline Baan

Download het volledige artikel hier: