Berichten

Chronische zorgprogramma’s op de schop

Krimpende budgetten en minder personeel leiden tot het veranderen van de zorg- en bedrijfsprocessen in de eerstelijnszorg. Daarnaast bieden technische applicaties de mogelijkheid om de inbreng van patiënten te vergroten. In dit artikel doen de auteurs een voorzet voor herontwerp van de chronische zorgprogramma’s, zoals diabetes, COPD, CVRM of astma.

De chronische zorgprogramma’s zijn ontwikkeld nadat in het begin van deze eeuw werd geconstateerd dat de coördinatie en afstemming in de diabetesketen niet goed georganiseerd was. De zorg was met name hierdoor niet adequaat. Er werd een Zorgstandaard Diabetes opgesteld en geïmplementeerd. Voor COPD en CVRM werd eenzelfde pad gevolgd. Het zorgprogramma Astma is later in een aantal regio’s als pilot toegevoegd. De extra aandacht voor betere samenwerking en coördinatie in deze chronische zorg heeft ertoe geleid dat Nederland qua zorguitkomsten in internationaal perspectief goed scoort. Tegelijk is vrijwel iedereen het erover eens dat de zorgstandaarden verworden zijn tot standaardzorg en wordt er steeds meer ingezet op persoonsgerichte zorg. Ook is duidelijk geworden dat wanneer er voor één patiënt meerdere zorgprogramma’s en eventueel nog andere relevante NHG- of andere richtlijnen worden ‘gestapeld’, dit niet automatisch tot de beste zorg leidt. Daarom is ingezet op persoonsgerichte zorg op basis van een individueel zorgplan.

Maatschappelijke veranderingen

In de afgelopen tien jaar is er nogal wat veranderd. We zien dat:

–          het aantal chronisch zieken blijft stijgen;

–          substitutie van budget uit de ziekenhuizen niet (voldoende) is gelukt;

–          De macro-economische zorgkosten blijven stijgen;

–          De technische mogelijkheden door inzet van eHealth en ICT-applicaties toenemen;

–          Het tekort aan arbeidskrachten verontrustende vormen aanneemt;

–          (een deel van de) patiënten meer betrokken wil worden in het zorgproces en 24/7 toegankelijkheid verwacht.

In aansluiting op deze veranderingen, moet er een nieuw perspectief worden geschetst voor de chronische zorgprogramma’s diabetes, COPD (en astma) en CVRM. Een concept dat ook toepasbaar is bij andere diagnoses, zoals GGZ of chronische beweegzorg. De auteurs schetsen een nieuwe opzet, waarbij een verschuiving plaatsvindt van standaard chronische zorg naar andere vormen van zorg. Daarbij wordt steeds meer gebruikgemaakt van zelfmanagement en ICT. Hierdoor kan de productiviteit van de professionele zorgaanbieder toenemen en worden ingezet voor patiënten die niet in staat zijn om digitaal te participeren in het zorgproces of waarbij fysieke consulten noodzakelijk zijn.

Auteurs: Jan Erik de Wildt, Ellen Huijbers, Renate Jansink, Jorien Sjoerdsma, Nathalie Eikelenboom (DOH)

Download het volledige artikel hier:

DOAC’s veranderen trombosezorg

De trombosezorg is met de komst van directe orale anticoagulantia (DOAC”s) als alternatief voor vitamine K antagonisten (cumarinederivaten) ingrijpend veranderd. De patiënt is hierdoor niet meer afhankelijk van de Trombosedienst, maar kan gewoon naar de huisarts. Dit blijft niet zonder gevolgen, stelt dr. Geert-Jan Geersing, huisarts in huisartsenpraktijk Buitenhof en assistant professor bij Julius Centrum.

Cumarinederivaten zijn ontdekt in de jaren veertig van de vorige eeuw toen koeien na het eten van bedorven klaver (rijk aan cumarinederivaten) massaal overleden aan inwendige bloedingen. Hiermee is meteen duidelijk waarom trombosepatiënten die ze gebruiken afhankelijk zijn van de Trombosedienst om goed ingesteld te worden en te blijven. “En dat luistert nauwkeurig”, zegt Geersing, “want cumarinederivaten remmen het vitamine K-metabolisme en hoeveel je ervan nodig hebt, hangt onder andere af van de hoeveelheid vitamine K die je via je voeding binnen krijgt. De benodigde dosering kan dan ook van dag tot dag verschillen.” Het betekent dus nogal wat dat zowel cardiologen als internisten in hun richtlijnen hebben opgenomen dat DOAC’s de voorkeur hebben boven vitamine K antagonisten. Geersing: “DOAC’s remmen heel gericht de werking van één specifiek stollingseiwit. De werking ervan is daarmee veel voorspelbaarder, waarmee de noodzakelijkheid van zorgvuldig titreren wegvalt. Alleen de leeftijd, nierfunctie en het gewicht van de patiënt spelen een rol in de dosering.”

Belangrijke voordelen

Dit betekent dat trombosepatiënten die gebruik kunnen maken van DOAC’s niet meer naar de Trombosedienst hoeven, maar gewoon naar hun eigen huisarts kunnen. Toch hebben huisartsen hierop aanvankelijk terughoudend gereageerd. “Terwijl de cardiologen en internisten dus al hun voorkeur voor DOAC’s boven vitamine K antagonisten uitspraken”, zegt Geersing. “Het belangrijkste argument daarvoor is dat DOAC’s net zo effectief zijn als vitamine K antagonisten, terwijl het risico op een hersenbloeding met vijftig procent te reduceren is. Met een half tot één procent van de patiënten een zeldzame complicatie weliswaar, maar we hebben het wel over 300.000 trombosepatiënten op jaarbasis. Ook de overall mortaliteit is bij DOAC’s lager dan bij vitamine K antagonisten. Maag- en darmbloedingen komen daarentegen juist twintig tot dertig procent vaker voor bij DOAC’s. En onduidelijk is nog of de voordelen van DOAC’s ook gelden bij kwetsbare ouderen. Vanuit het Julius Centrum hebben we hiernaar een onderzoek opgezet.” (zie www.noaconderzoek.nl, red.) Inmiddels beginnen huisartsen wel steeds vaker DOAC’s voor te schrijven.

Kennisdeling

De uitdaging voor nu is kennisdeling, stelt Geersing. Hij legt uit: “Omdat zo’n grote rol was weggelegd voor de Trombosedienst, heeft de trombosezorg zich grotendeels buiten ons blikveld ontwikkeld. Nu gaan we daar wel een grote rol in spelen en dit vraagt om aandacht voor het onderwerp in FTO’s en nascholingen. Gelukkig zien we dat die op gang begint te komen. Dat is nodig, want ook al betekent de komst van DOAC’s een enorme vooruitgang, het blijven toch bloedverdunners. We weten uit de HARM-studie naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnamen dat die tot de meest gevaarlijke geneesmiddelen behoren.”

Auteur: Frank van Wijck

Download het volledige artikel hier: