Het merendeel van de huisartsen-waarnemers wil beslist praktijkhouder worden, maar nog niet direct na het voltooien van de opleiding. Begrijpelijk, maar ook een probleem in een situatie waarin toch al sprake is van een huisartsentekort en waarin praktijkhouders de diensten niet meer gevuld krijgen. Een longread over waarneming, praktijkhouderschap en opvolging.

Aan het vak ligt het niet

Het merendeel van de huisartsen-waarnemers wil beslist praktijkhouder worden, maar nog niet direct na het voltooien van de opleiding. Begrijpelijk, maar ook een probleem in een situatie waarin toch al sprake is van een huisartsentekort en waarin praktijkhouders de diensten niet meer gevuld krijgen. Een longread over waarneming, praktijkhouderschap en opvolging.

Gek word je ervan. Gek! Tjonge, waarom wil er niemand meer huisarts-praktijkhouder meer worden?
Tweet van Bart Bruijn

Is het huisartsenvak nog wel leuk? Jazeker wel, zo blijkt uit interviews met zes van hen. Bart Bruijn twitterde recent zelfs het een fantastisch vak te vinden en bevestigt dit desgevraagd ook. Ook Astrid van Heusden zegt: “Het vak is leuk”. Alida Reuvekamp zegt met plezier praktijkhouder te zijn. Harry de Graaf wil het wel worden, Marlies Smilde waarschijnlijk ook wel. En Kees van Moorsel is nu op een leeftijd dat hij aan opvolging begint te denken, maar hij wil na overdracht met plezier nog een paar jaar meedraaien met die opvolger.

Een solo huisarts bij mij in de buurt dreigt niet op vakantie te kunnen vanwege geen waarnemer te vinden. Nu ben ik de spoed dokter gedurende 2 dagen voor die praktijk… Even 2500 patiënten extra. Nooit eerder meegemaakt sinds 2005.
Tweet van Huisarts Alida Reuvekamp

Toch is wel het nodige aan de hand in huisartsenland. Minister Bruno Bruins moet in de Tweede Kamer vragen beantwoorden over het huisartsentekort in Zeeland. Mensen die zich nieuw vestigen in Kampen en zich aanmelden bij een huisarts, worden slechts tijdelijk ingeschreven. Want ook in Kampen is een tekort, het wachten is op een huisarts die zich wil vestigen, en bij wie die mensen dan een vast huisartsadres kunnen vinden. In de nieuwe praktijk van MedTzorg in Leeuwarden springen huisartsen uit Utrecht bij, bij gebrek aan een praktijkhouder. NRC Handelsblad meldt dat buiten de Randstad huisartsen worden gelokt met van alles en nog wat: een talencursus, een wellness-aanbod of zelfs kosteloos onderdak.

Ondertussen bestaat discussie over de rol van waarnemers. Sommige huisartsen beklagen zich over het gegeven dat jonge huisartsen liever waarnemen dan zich te vestigen, wat praktijkopvolging en dus continuïteit van huisartsenzorg tot een probleem maakt. Een groep waarnemers, verenigd in Huisarts van de Toekomst, stelt zich juist op het standpunt heel graag mee te willen discussiëren over de toekomst van het huisartsenvak. Zij voelen zich nu onvoldoende betrokken bij besluitvorming, ze ervaren weinig continuïteit en ze vinden dat ze teveel onregelmatige diensten op de huisartsenposten moeten doen, waar ze een hoge werkdruk ervaren met veel verantwoordelijkheden en weinig inspraak. Gevestigde huisartsen op hun beurt beklagen zich over het feit dat waarnemers nauwelijks nog te vinden zijn, of teveel geld kosten. Over dit laatste onderwerp gooide Van Heusden net voor de zomervakantie een forse steen in de vijver, door op Twitter een weekenddienst aan te bieden tegen een bedrag van driehonderd euro per uur. De reacties getuigden van ongeloof en verontwaardiging, met als grootste gemene deler: wat een buitensporig hoog bedrag.

Artsen: disruptie in zorg is nodig, het gaat gebeuren, wees erbij!
Tweet van A.I. van Heusden

Het vak versus het stelsel

Het werk zelf is totaal het probleem niet, vindt de oude garde, vertegenwoordigd door Van Heusden, Bruijn (beiden 59) en Van Moorsel (63). Maar vooral de eerste twee zien wel andere problemen. “Als ik 35 was zou ik nooit een praktijk beginnen. Het is niet rendabel, in ieder geval niet op het platteland”, zegt Van Heusden. “Ten opzichte van 32 jaar geleden, toen ik als praktijkhouder begon, is mijn werkdruk verdubbeld en is de winst die ik uit de praktijkvoering overhoud gehalveerd. De loonkosten zijn geëxplodeerd. Het is heerlijk om als praktijkhouder je patiënten te kennen, maar ik heb wel een burn-out. Er is iets fundamenteel fout met de financiering van het huisartsenvak. Ik verwijs veertig procent minder dan het landelijk gemiddelde naar de kno-arts en dertig procent minder naar de oogarts, maar de ruimte om op basis hiervan betaald te worden naar shared savings is in 2015 op nul gezet. Hetzelfde jaar waarin de declaratie voor spiraaltjes werd gekort. Ik ben ze toch blijven plaatsen maar dat heeft me veel geld gekost. En het reparatiefonds van VWS heeft niet uitgekeerd. Ik snap dus wel dat collega’s zijn gaan verwijzen, maar daarmee zadel je de patiënt op met eigen risico. Op dit moment werk ik niet en in dit zorgstelsel ga ik ook niet meer terugkeren. Maar aan de andere kant: ik wil mijn stem laten horen. Tjeenk Willink roept met zijn boek Groter denken, kleiner doen op tot burgerlijke ongehoorzaamheid en dat is tegen mij niet aan dovemansoren gericht. We zijn met dertig verontruste huisarts-praktijkhouders een actiegroep gestart, analoog aan de waarnemers in Huisarts van de Toekomst. De eerste gesprekken staan gepland, met de Nederlandse Zorgautoriteit en de Landelijke Huisartsen Vereniging.”

Weinig ruimte om te ondernemen

Net als Van Heusden laat ook Bruijn via Twitter regelmatig van zich horen. En net als zij is hij fel gekant tegen het huidige zorgstelsel, met de grote rol voor wat hij de ‘zorgverziekeraars’ noemt. “We zijn ondernemers maar krijgen geen ruimte om te ondernemen”, zegt hij. “Met de huidige tarieven kan ik niet investeren in kwaliteitsverbetering. Natuurlijk kan ik aanspraak maken op innovatiegelden, maar in het businessplan dat ik daarvoor moet schrijven is de zorgverzekeraar alleen geïnteresseerd in wat met die innovatie kan worden bespaard. Ik zou juist personeel willen aantrekken, maar ik ga niet zelf de verbetering van de zorg financieren.”

Bruijn zegt even te hebben gespeeld met de gedachte zijn praktijk op te geven en te gaan waarnemen, maar voegt er meteen aan toe dat dit een keus op negatieve gronden zou zijn. “Een keus die ik niet wil maken dus. Nu ken ik mijn patiënten en hun families, ik woon ook tussen mijn patiënten”, zegt hij. “Omgaan met andermans levensloop gedurende heel veel jaren is echt bijzonder hoor. Ik kan vertellen over de opa’s en oma’s van mijn huidige patiënten die zij zelf niet hebben gekend. En de waarnemingen doe ik ook zelf. Tijdens de vakanties wisselen een collega – zes kilometer verderop – en ik elkaar af. Hij kent mij en weet hoe ik werk. De tarieven van waarnemers vind ik te hoog en ze doen de dingen niet zoals ik wil.”

Op zoek naar een opvolger

Van Moorsel zit veel dichter bij de mildheid die Bruijn ondanks zijn kritiek op het stelsel toch behouden heeft dan bij het activisme van Van Heusden. Hij werkt als solist in een HOED en doet de terminale zorg zelf omdat hij vindt dat hij juist daarin veel voor mensen kan betekenen. Ook doet hij zijn diensten zelf. “Ik kan er redelijk goed tegen”, zegt hij. “Het is maar acht of tien keer per jaar en je bent ook niet de hele nacht bezig. Na een dienst ga ik de volgende dag wel ’s middags weer aan het werk. De administratie en contractering, niet mijn hobby’s, heb ik deels uitbesteed aan onze praktijkmanager. Van de administratieve taken vraag ik me soms wel af waar wij mee bezig zijn, maar het is niet de belangrijkste overweging om op zoek te gaan naar een opvolger. Ik word eind dit jaar 64 en vijftig tot zestig uur per week werken is echt geen uitzondering.”

Een opvolger vinden die als praktijkhouder wil werken, blijkt nog niet zo eenvoudig. “Veel jonge collega’s willen wel als hidha of waarnemer aan de slag, maar nog niet als praktijkhouder. Een van mijn laatste aios is bij me blijven werken en ik had de stille hoop dat zij mij wilde opvolgen, maar helaas is dat niet zo. Op wat ik tot nu toe heb gepolst, heb ik nog weinig reacties gekregen. En ik heb het onder de aandacht gebracht van mijn collega’s en de opleiding, maar niet met resultaat. Maar ik heb er vertrouwen in dat praktijkhouders nog te vinden zijn en ik denk dat mijn locatie, Uden, aantrekkelijk genoeg is.”

Overwegingen bij praktijkhouderschap

Heeft de jongere garde er nog zin in? “Mijn beeld van een huisarts is een eigen praktijk met eigen patiënten”, zegt De Graaf. “Dicht bij de mens, werkend vanuit een holistische visie en met afwisseling over de dag. Dat beeld is in de loop der jaren wel iets veranderd. Als waarnemer kun je je wat breder oriënteren en ervaring opdoen en dat heeft wel waarde. Zelf doe ik vooral langere waarnemingen, zodat ik toch een tijdje met de patiënt kan meelopen. Die continuïteit vind ik mooi. Na de opleiding ben je weliswaar huisarts, maar je bent ook nog vrij onervaren. En bij praktijkhouderschap komt naast het vak zelf ook veel kijken. Aan die organisatorische, financiële en administratieve kant werd weinig aandacht besteed toen ik in opleiding was. Nu is daar meer aandacht voor. Bovendien is de mentaliteit van mijn generatie anders dan die van de generaties voor ons. Vroeger was je beroep je identiteit, nu zijn ook andere dingen belangrijk. Toch wil zeker tachtig procent van de jonge huisartsen nog steeds praktijkhouder worden. Al is het niet als solist, je ziet solistisch werkende huisartsen worstelen: niet op vakantie kunnen, niet van hun diensten af kunnen komen. Ik praat wel eens met een collega over samen een praktijk doen, maar op dit moment zijn we nog niet concreet.”

Voor Smilde geldt in grote lijnen hetzelfde verhaal. “Ik weet nog niet echt wat ik van de toekomst wil, dus ik ben nog aan het rondkijken voordat ik een definitieve keuze maak”, zegt ze. “Ook als waarnemer kun je een sparring partner zijn voor de gevestigde huisarts, heb ik gemerkt. Daarin kun je zelf ook investeren, bijvoorbeeld door buiten werktijd een patiënt te begeleiden in palliatieve zorg. Dat stukje van het werk kun je ook als waarnemer heel goed naar je toe trekken, en de praktijkhouder bij wie ik nu werk vindt die back-up prettig. En zelf vind ik het belangrijk want de keus om praktijkhouder te worden, kan ik pas weloverwogen nemen als ik de ins en outs van het vak heb leren kennen.”

Goed om de touwtjes in handen te hebben

Op dit moment zegt Smilde nog terug te schrikken voor verhalen van huisartsen die hals over kop moeten terugkeren van vakantie of die geen waarnemers kunnen vinden. Maar uit haar verhaal schemert ook al wel de wens tot een dorpspraktijk in het noorden van het land door.

Volgens Reuvekamp hebben jonge collega’s in die keuze helemaal niet zoveel om zich druk te maken als ze wellicht denken. Het ligt er maar net aan hoe ze dat praktijkhouderschap invullen. Ze werkt met twee assistenten, een praktijkondersteuner somatiek en een huisarts in loondienst. Zelfs werkt ze vier dagen, haar collega drie. “Ziekte is vaak het gevolg van overbelasting”, zegt ze, “Hou het gezellig en simpel. Ik hou een ochtend in de week vrij voor klusjes, de administratie dus, en mijn mail beantwoord ik direct. Dingen laten liggen geeft gedoe. De nachten verkoop ik, de rest van de diensten doe ik zelf. En ik kan goed nee zeggen. Aan multidisciplinair overleg doe ik vaak niet mee: veel geklets dat weinig oplevert. Gesprekken voeren met de gemeente doe ik ook niet als ze niet in het belang van de patiënt zijn.”

Niets te klagen dus? “Ik zou het zo weer doen”, zegt ze. “Het is waardevol om zelf over dingen te kunnen beslissen. Er wordt teveel geklaagd vind ik. Ik hoor soms collegae zuchten over drukte, terwijl ik denk dat die best een stapje harder mogen. Maar misschien ben ik ook wel streng hoor.”

Waarnemers hoeven niet de hoofdprijs

Onder de streep luidt de boodschap van Reuvekamp dus: word gerust praktijkhouder. Niet als solist weliswaar, zoals De Graaf ook al aangaf, maar dat laat nog meer dan genoeg opties voor praktijkhouderschap open. Maar die waarneemtarieven dan? De driehonderd euro per uur die Van Heusden aanbood, is gelukkig een unicum. “Er is trouwens ook geen invulling aan gegeven”, zegt ze. “We wilden een weekendje naar Zeeland, maar zijn met een knoop in onze maag teruggereden.” Reuvekamp regelt voor de nachtdiensten een waarnemer via SMan Waarnemingen. Het tarief daar ligt op 105 euro. “Oudjaar is een uitzondering”, vertelt ze. Dat kost me 1.800 euro maar ik doe het toch. De ene keer dat ik het zelf deed vond ik het ongelofelijk zwaar. Niet in de laatste plaats door de zorgvragen die best tot de volgende ochtend hadden kunnen wachten.” Bruijn, die de diensten zelf doet, is nuchter over de tarieven die voor waarneming worden betaald: “Dat is de markt”.

Smilde noemt het bedrag van 300 euro “Echt belachelijk”. Ze vertelt: “We hebben een mailinglijst, waarop je soms wel tarieven ziet waar mijn wenkbrauwen echt van omhoog gaan. Die diensten zijn ongetwijfeld snel gevuld, maar ik doe er zelf niet aan mee. Ik ga mijn tarief niet omhoog gooien als iemand in nood zit, en via discussies in mijn intervisiegroep weet ik dat de meeste van mijn jonge collega’s dit ook niet doen. Voor de nacht vinden we honderd euro gangbaar. Voor vakanties hoor ik wel bedragen van 120 euro en eigenlijk vind ik dat al niet eens nodig.”

Ooh ja: Ik vind het fijn om midden in de nacht wakker gebeld te worden voor spoedgevallen. Er is geen Huisartsenpost.
Tweet van Dokter Harry

Ook De Graaf herkent zich niet in het tarief van 300 euro. Maar 120 euro is ook een mooi tarief, waarom zou je dan praktijkhouder worden? “Uit passie voor het vak en compassie voor de medemens”, zegt hij met overtuiging. Maar hij is eerlijk genoeg om toe te geven dat de behoefte eerst als waarnemer praktijkervaring op te doen niet de enige reden is dat hij nog geen eigen praktijk heeft. “Ik zie hoe de ANW-diensten drukken op de praktijkhouders en dat schrikt me wel af”, zegt hij. “Daarom vind ik Huisarts van de Toekomst zo’n goed initiatief. De groep waarnemers groeit alleen maar en in discussiefora van bijvoorbeeld de LHV zitten toch alleen maar praktijkhouders. Ik verwacht dat Huisarts van de Toekomst gaat zorgen voor meer verbinding tussen waarnemers en praktijkhouders. Nu worden ze te veel tegenover elkaar gezet.”

De overheid aan zet

Gerben Welling (mediator, adviseur en interimmer) ziet in zijn werk hoe hoog de druk op praktijkhouders is. “We praten pas recent over een tekort aan huisartsen, maar het probleem bestaat al veel langer en het aanbod aan waarnemers neemt ook al langer af. Ook stijgt het aantal huisartsen dat wil stoppen. De overheid heeft echt te laat ingegrepen. Zeggen ‘Het veld is ermee bezig’ is wegkijken. Ze moet veel actiever worden in het sturen van de opleiding en de arbeidsmarkt. Vorig jaar is zelfs een groep huisartsen in opleiding geannuleerd omdat die onvoldoende vol zat. Het is dus écht hard nodig om antwoord te vinden op de vraag wat maakt dat jonge huisartsen zich niet meer willen vestigen. Is het de administratie? De angst voor ondernemerschap? We zien veel aannames, maar weinig op feiten gestoeld beleid.”

Mediation is krachtig om problemen op te lossen.
Tweet van Gerben Welling

Welling herinnert zich en casus uit Emmeloord van pakweg tien jaar geleden. Hij vertelt: “Toen daar geen opvolger te vinden was en de continuïteit van zorg in het geding dreigde te komen, is een oplossing gevonden in een soort loondienstsituatie die de starter helpt om langzaam te wennen aan praktijkovername. Misschien moeten we vaker aan dat soort oplossingen denken, een steunstructuur.” Het niet aan de markt overlaten dus? “De overheid zou in ieder geval kunnen onderzoeken of ze dit kan faciliteren”, zegt Welling afsluitend. Je hoort hem er bijna bij denken: het zal eens tijd worden.

*De citaten tussen de tekst zijn Tweets van geïnterviewden voor dit artikel.