Zorgplicht versus zorgplafond

Na ziekenhuizen en wijkverpleging zien ook huisartsen zich steeds vaker geconfronteerd met door zorgverzekeraars opgelegde zorg- of inclusieplafonds. Wat betekenen die eigenlijk? En hoe moet je hiermee omgaan? Advocaat Nicole Kien zocht het uit.

Zorgverzekeraars hebben op grond van de voor hen geldende Zorgverzekeringswet een zogenaamde zorgplicht. Zij moeten het verzekerde basispakket ook daadwerkelijk leveren (art. 11 Zorgverzekeringswet). Zorgverzekeraars ontvangen hiervoor de rijksbijdragen en premies van verzekerden. Al jarenlang wentelen zorgverzekeraars een deel van hun verplichtingen af op zorgaanbieders via zorgplafonds, volumeplafonds en doorleververplichtingen.

Betekenis zorgplafond

Plafonds zijn vooraf bepaalde eindgrenzen. Een zorgplafond betekent feitelijk dat je niet meer zorg kunt leveren dan het maximum. Als je toch meer zorg moet leveren, moet de patiënt eigenlijk naar een andere zorgaanbieder worden verwezen. Voor een inclusieplafond geldt hetzelfde. Als het maximum aantal patiënten is geïncludeerd in het programma, moet de patiënt eigenlijk naar een andere zorgaanbieder worden doorverwezen. Maar in de huisartsenzorg is dat in verband met de inschrijving op naam niet mogelijk. En het aanbieden van ‘ongecontracteerde ketenzorg’ is ook niet wenselijk, want dan moet de huisarts aan alle eisen van de NZa-beleidsregel voldoen, terwijl daar over het algemeen een lager tarief tegenover staat.

Soms wordt een zorg- of inclusieplafond voorzien van de bepaling dat wanneer de geleverde zorg of het aantal inclusies het plafond overstijgt, de kosten daarvan niet in rekening kunnen worden gebracht bij de zorgverzekeraar. De kosten van toch geleverde zorg komen dan geheel ten laste van de zorgaanbieder. Ziekenhuizen en wijkverpleging hebben daarbovenop soms bedingen in het contract waarbij een doorleverplicht geldt. Je mag dan niets anders dan zorg leveren ten laste van de eigen middelen.

Bezwaren

Aan het hanteren van dit soort plafonds lijken wezenlijke bezwaren te kleven. Welke patiënt zit er immers op te wachten om voor een behandeling naar een andere zorgaanbieder dan die van zijn of haar eerste keuze te worden doorverwezen als zijn huidige zorgaanbieder boven een overeengekomen plafond uitkomt? De geneeskundige behandelingsovereenkomst verplicht de hulpverlener om de patiënt de benodigde zorg in overeenstemming met de professionele standaard te verstrekken. Afwijken kan in principe niet, ook niet als er een zorgplafond geldt.

Wettelijke speelruimte

Plafonds worden overeengekomen tijdens contractonderhandelingen. En die worden in de basis beheerst door het gewone burgerlijk recht. Wij kennen in het burgerlijk recht contracteervrijheid; als een zorgverzekeraar zijn zorg met een plafond wil contracteren, dan staat in de basis niets dat in de weg. Maar het is aan de zorgaanbieder om dit zonder meer te accepteren of niet.

Auteur: Nicole Kien, advocaat bij LS&H Lawyers

Download het volledige artikel hier: