Digitalisering oplossing of doodsteek voor de huisartsenzorg?

Afgelopen juni vond tijdens het online congres van ICT&Health de lancering plaats van Arene, een digitale huisartspraktijk voor iedereen zonder eigen huisarts. Bij Arene worden zoveel mogelijk zorgvragen via digitaal contact afgehandeld. Is wel fysieke beoordeling van de patiënt nodig, dan werkt Arene daarvoor samen met reguliere huisartsenpraktijken in de directe woonomgeving van de patiënt. 

De berichtgeving leidde op social media tot een storm aan reacties en die waren niet altijd positief. Een sentiment dat gekleurd werd door het nieuws dat zich rond dezelfde tijd afspeelde rond Quin Dokters. Het initiatief van Quin om via eigenaarschap van praktijken de huisartsenzorg vergaand te digitaliseren, leidde tot dermate negatieve reacties van patiënten dat de opzet volledig mislukte en de Inspectie voor Gezondheidzorg en Jeugd aanklopte. Op Twitter reageerde bijvoorbeeld huisarts Nico Terpstra uiterst kritisch op zowel Quin als Arene. Ook huisartsen Derk Runhaar en Bart Timmers lieten zich in de hierop volgende discussie niet onbetuigd. Reden om hen alle drie eens met Jasper Schellingerhout, één van de initiatiefnemers van Arene, in gesprek te brengen. 

Ontstaan uit noodzaak

Schellingerhout laat er in het gesprek met Terpstra, Runhaar en Timmers geen misverstand over bestaan dat Arene géén Quin is en dat zijn ultieme droom is dat zijn initiatief overbodig zal worden. Hij legt uit dat Arene is ontstaan vanuit het huisartsenteam De Keen in Etten-Leur, waar hij samen met twee andere initiatiefnemers, Lennard van Dongen en Jan Frans Mutsaerts,  huisarts is en waar sinds de start met het aanbieden van digitale diensten inmiddels bijna twee derde van de 12.500 patiënten van die digitale diensten gebruikmaakt. In die online huisartsendiensten zagen zij een mogelijkheid om mensen zonder huisarts van zorg te voorzien.

“Wij zijn begonnen met Arene omdat we een huisartsentekort zien en omdat als gevolg daarvan mensen geen eigen huisarts hebben”, vertelt Schellingerhout. “Dit is een probleem dat verspreid over Nederland op meerdere plaatsen voorkomt. We zien ook studenten in de grote steden die hun huisarts in de plaats van herkomst behouden. Soms adviseren de zorgverzekeraars ook om dit te doen. Daarnaast zijn er de 1,2 miljoen mensen die vanuit andere landen – al dan niet tijdelijk – naar Nederland zijn gekomen. Een heel groot deel van hen heeft geen eigen huisarts. Wij onderscheiden ons van andere aanbieders in het huisartsendomein die primair digitaal zorg aanbieden zoals Quin, Flexdokters en DocLine in die zin dat wij de enige echte online aanbieder in dit veld zijn. We hebben namelijk geen fysieke locaties. We willen dan ook solidariteitsafspraken maken met de gevestigde huisartspraktijken in de regio’s waar de patiënten zonder huisarts zich bevinden. Deze praktijken dragen nu, naast de zorg voor de patiënten die bij hen staan ingeschreven, op ad hoc basis ook zorg voor de mensen zonder huisarts. Wij  willen hen tegemoet komen. Dit doen we door patiënten zonder huisarts digitaal te helpen voor zover dit mogelijk is. Als we zo drie of vier van iedere tien ad hoc consulten kunnen afvangen, verlichten we de druk op die praktijken. Maar we zien de digitalisering dus wel als middel, niet als op zichzelf staand doel. Bovendien zijn wij een initiatief van huisartsen, geen private equity met een uitgedacht verdienmodel.”

Eerste reacties

Timmers staat niet negatief tegenover Arene. Eerder had hij al op Twitter gesteld dat het ontstaan van een dergelijk initiatief mede mogelijk is geworden omdat de huisartsen ‘het zelf echt veel te lang hebben laten liggen. Hybride praktijken hadden de norm al moeten zijn’. In het gesprek zegt hij: “Dit spreekt mij aan. Zelf werk ik met het platform ArtsOnline. Ook dat zie ik als een initiatief van huisartsen die meedenken over het oplossen van problemen waarmee we allemaal worden geconfronteerd. En je kunt ook echt niet meer zeggen dat je niet gelooft in digitale zorg, dat is net zoiets als zeggen dat je niet gelooft in mail. Als ik op vakantie ga, gaat de zorg in mijn praktijk gewoon digitaal door. De waarnemer van dienst handelt dan de zaken af waartoe hij zich bekwaam voelt en zegt in andere gevallen tegen de patiënt dat hij een probleem even laat liggen tot ik weer terug ben.” 

Runhaar zegt Arene “wel sympathiek” te vinden en Schellingerhout te geloven als die stelt dat het zijn ideaal is Arene overbodig te maken. Maar: “Ik vrees toch dat het een pleister wordt waardoor we de wond niet meer zien.”

Terpstra is het meest uitgesproken negatief. “De toenemende digitalisering zal de doodsteek van de huisartsenzorg worden”, zegt hij. “Begrijp me goed, ik ben niet tegen digitale toepassingen, van thuisarts.nl heb ik absoluut voordeel. En kijk ook naar de Facebook-groep Covid-19 NL artsen die ik heb opgericht en beheer en waar inmiddels 3.100 artsen samenkomen voor het bespreken van alle aspecten van de zorg rondom Covid-19. Kortom, ik ben een grote voorstander van een zachte vorm van technologie-toepassing in dienst van de – al dan niet praktijkhoudend – huisarts. Maar ik ben ervan overtuigd dat heel andere dingen moeten gebeuren dan digitalisering over de hoofden van de huisartsen heen om te zorgen dat het huisartsenvak zijn unieke waarde blijft behouden, namelijk praktijkverkleining realiseren en de dagzorg loskoppelen van de ANW-zorg. Ik ben ervan overtuigd dat dit tot meer praktijkhouderschap zal leiden.”

Kwetsbare regio’s

En daarmee ligt de discussie open. Om te beginnen over praktijkhouderschap. Runhaar ziet in de aanpak van Arene het gevaar dat huisartsen via de aanpak van dit bedrijf voldoende aanbod krijgen van patiënten die geen eigen huisarts hebben, dat huisartsen niet meer hoeven na te denken over vestiging in een van de minder aantrekkelijke regio’s van het land zoals Zeeland of Drenthe. Schellingerhout reageert: “Je bedoelt: als wij ze in Amsterdam genoeg werk bezorgen gaan ze niet naar die regio’s waar tekorten aan huisartsen dreigen of al bestaan? Dat kan inderdaad. Maar die regio’s die je bedoelt zijn ook nu al voor veel jonge huisartsen niet aantrekkelijk voor vestiging. Ze zien het zelf niet zitten, ze weten dat ze er meteen in een crisissituatie belanden en hun partners willen ook niet naar zo’n regio verhuizen. Je kunt ook zeggen dat de digitale ondersteuning die wij bieden het aantrekkelijker maakt om wel in zo’n regio aan de slag te gaan omdat wij een deel van de werkdruk wegnemen.”

Timmers ziet een ander scenario voor die regio’s als Zeeland of Drenthe, waarin digitalisering ook een rol heeft. “Als je daar als huisarts niet wilt gaan wonen, is het nog steeds wel denkbaar dat je daar één of twee dagen in de week wilt werken om problemen te ondervangen, waarbij de rest van de zorg die nodig is dan digitaal kan worden geregeld. Ik heb echt wel ouderwetse opvattingen over het vak hoor, maar ik zie ook in dat die inderdaad ouderwets beginnen te worden. We kunnen beter mee bewegen of dingen oppakken dan het aan de Quins over te laten.”

Schellingerhout knikt en zegt: “Het is ongehoord dat mensen geen huisarts hebben.” Runhaar plaatst hier een kritische kanttekening bij: “Wanneer heb je een huisarts? Ik vind dat je een huisarts bent voor je patiënt als je verantwoordelijkheid neemt en een band opbouwt met je patiënten. Digitalisering leidt ertoe dat de continuïteit van de huisartsenzorg wordt opgeknipt. Je krijgt als patiënt steeds een ander op je beeldscherm.” Schellingerhout brengt hier tegenin dat ook in de fysieke praktijk het begrip continuïteit al aan het veranderen is, met het groter worden van huisartsenpraktijken en de komst van poh’ers. “Maar ook digitaal heb ik nog steeds mijn eigen patiënten. Het is precies zoals een groepspraktijk is opgebouwd.” Timmers reageert hier nuchter op. “Een deel van de patiënten zit ook helemaal niet te wachten op de vertrouwde huisarts”, zegt hij. 

De patiënt kennen

Maar zoals Timmers even eerder al aangaf, is hij voldoende ‘ouderwets’ om het belang van het kennen van de patiënt te onderkennen. Zowel Runhaar als Terpstra springen daar ook direct op in als Schellingerhout zegt: “Je zou ook kunnen zeggen dat de functionaliteit van digitale zorg een breder spectrum biedt om klachten van patiënten af te handelen. Runhaar: “Nee want je kent die patiënten niet.” Schellingerhout: “De medische voorgeschiedenis en anamnese levert Arene juist aan de huisarts die wordt ingeschakeld als dit nodig is voor de vraag die de patiënt heeft.” Terpstra: “Maar dat is nog iets anders dan de patiënt kennen. En daarin bestaat toch al een probleem nu we zoveel waarnemers hebben in plaats van praktijkhouders. Digitalisering voegt daar nog een probleem aan toe.”

Schellingerhout is niet direct bereid het standpunt over het kennen van de patiënt van Runhaar en Terpstra te accepteren. “Een groot deel van de huisartsenzorg is laagcomplexe zorg”, zegt hij. “Die kan iedere huisarts bieden.” Timmers erkent dat hij hiermee een punt heeft door te zeggen: “Daarom is bij mij de laagcomplexe zorg al lang gedigitaliseerd, zodat ik in mijn spreekkamer meer tijd heb voor de meer complexe zorg.” Runhaar zegt meer te zien in een aanpak waarbij niet alle werk door de huisarts – of in de huisartspraktijk met inzet van poh’ers – hoeft te worden gedaan, maar waarin wordt gewerkt in een netwerk van zorgverleners zoals wijkverpleegkundigen en psychologen. “Maar dan moet ik weer met meer partijen in de eerste lijn afspraken gaan maken”, werpt Schellingerhout tegen, “dat zorgt toch juist weer voor fragmentatie?”. Dat hoeft niet, vindt Runhaar: “Je kunt toch regelen dat er maar contact is met één wijkverpleegkundige? Geen organisatie dus maar een persoon. Korte lijnen zijn immers de kracht van de huisartsenzorg.”

Terpstra veert op. “Die oplossing hebben wij hier al lang geregeld”, zegt hij. “Wij hebben een duopraktijk met 4.600 patiënten. We hebben veel energie gestoken in de opzet van een gezondheidscentrum, waarin ook een wijkverpleegkundige aan boord is. En we hebben een goede praktijkmanager aangetrokken. Als je dat soort zaken regelt, draagt dat bij aan het aantrekkelijker worden van praktijkhouderschap.”

Wensbeeld en werkelijkheid

Schellingerhout zegt het mooi te vinden dat Terpstra het zo goed geregeld heeft, maar voegt eraan toe dat dit op veel plaatsen niet zo is, en dat de wens van Terpstra tot het aantrekkelijker maken van praktijkhouderschap niet zomaar even geregeld is, evenmin als het kleiner worden van praktijken. “Met Arene willen wij een oplossing bieden voor nú”, zegt hij. “Zonder de digitalisering waar we daarbij gebruik van maken, zouden we nu niets kunnen betekenen voor de patiënten die geen huisarts hebben.”

Timmers zegt zich af te vragen in hoeverre die praktijkverkleining – die Terpstra al eerder noemde – een oplossing biedt. “Als ik nu mijn praktijk zou verkleinen, lopen de patiënten weg die het minst belang hechten aan een vaste huisarts”, zegt hij. “Onder de streep ga ik het dan dus niet minder druk krijgen. Dan zou ik me eerder kunnen voorstellen dat je in de praktijk een onderscheid maakt tussen de complexe en de minder complexe patiënten.” Maar die aanpak zou een groot nadeel hebben, stelt Runhaar. “Je hebt als huisarts meerwaarde van patiënten jaren aaneen zien met kleine problemen”, zegt hij. “Daarmee bouw je de vertrouwensband op die je later nodig hebt als ze grote problemen krijgen.” Terpstra: “Precies, en dat raak je kwijt als je de laagcomplexe en de complexe patiënten gaat opknippen.” Runhaar knikt en zegt: “Die laagcomplexe patiënten zijn voor een belangrijk deel ook laagcomplex omdat ze onze patiënten zijn. Ik ken ze goed genoeg om te kunnen zeggen: ‘We zien het nog een weekje aan’. Waarnemers kunnen dat niet, een willekeurige huisarts die de patiënt op zijn beeldscherm krijgt ook niet.”

Op dit punt in het gesprek plaatst Schellingerhout de kanttekening dat hij voor het initiatief Arene geen alternatieven hoort die nu, op dit moment, toepasbaar zijn. “Ik hoor ideaalbeelden”, zegt hij. “En ik ben het volledig eens met die beelden hoor, daar gaat het niet om. Maar daar hebben de patiënten die op dit moment geen huisarts hebben niets aan. De huisartsenzorg staat zo onder druk dat ook nu oplossingen nodig zijn.” Terpstra wil daar niet aan. “Ik zie liever dat de zaak in de soep loopt dan dat we nu oplossingen gaan zoeken in digitalisering die de fundamenten van ons vak alleen maar meer aantasten”, zegt hij. “Dan kunnen de zorgverzekeraars worden aangesproken op hun verplichting continuïteit van zorg te bieden. Het enige alternatief dat ik nu zie en dat ik wel redelijk aantrekkelijk vind is Buurtdokters, omdat dat op – zij het gedeeltelijk – praktijkhouderschap gericht is.”