De complexe onderhandelingsarena’s van ziekenhuizen
Bij substitutie wordt vaak gedacht aan verschuiving van zorg vanuit ziekenhuizen naar de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld naar huisartsen en paramedici. Een maatschappelijk gewenste situatie, maar ziekenhuizen hebben hier geen direct belang of voordeel bij. Individuele medisch specialisten en soms huisartsen ook niet. De Eerstelijns analyseert.
Substitutie vanuit ziekenhuizen naar de eerstelijnszorg is een maatschappelijk gewenste ontwikkeling om de kostengroei van de zorg te beperken en de patiënt de juiste zorg op de juiste plaats te kunnen bieden. Onze economische concurrentiepositie heeft belang bij kostenmatiging. Nederland staat tweede ter wereld qua kosten met vijftien procent van het Bruto Nationaal Product. Werkgevers betalen vijftig procent van de Zvw-premie. En hogere zorgkosten hebben effect op de loonontwikkeling.
Matiging van de zorgkosten is maatschappelijk nuttig. Mede daarom is in 2013 een Hoofdlijnenakkoord gesloten waarin de zorgkosten met maximaal een procent mogen stijgen in de periode 2014 - 2017. Hierin hebben partijen hun verantwoordelijkheid genomen. Maar in de uitvoering van het akkoord ontstaat discussie over een procent of minder. Mede door de daling van de productie in de ziekenhuizen.
De huidige ziekenhuisinfrastructuur is deels een uitvloeisel van (bouw)besluiten in de periode rond de eeuwwisseling of nog veel eerder. En er zijn grote maatschappelijke belangen. Ziekenhuizen zijn in regio’s vaak de grootste werkgever en zeker in krimpregio’s stellen lagere overheden, zoals provincie en gemeenten, alles in het werk om het ziekenhuis om die reden te behouden. Daarnaast heeft de centrale overheid de verantwoordelijkheid om de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg te garanderen. Overal in Nederland. Daarom is een bepaalde spreiding van ziekenhuiszorg nodig op basis van het afstandscriterium. Maar ook een concentratie van specialistische zorg vanuit het perspectief van kwaliteit en kostenoverwegingen. Tegelijk is het noodzakelijk om voldoende concurrentie te houden en leveren fusies een ongewenste machtsconcentratie op. Bij gezonde burgers, verzekerden met een incidentele specialistische zorgvraag, is keuzevrijheid van belang en de reisbereidheid groot. Maar voor chronisch zieken en ouderen is een regionale ziekenhuisvoorziening en samenhangende zorg gewenst.
Deze maatschappelijke belangen zijn soms verenigbaar, maar ook soms strijdig met elkaar. Tot slot zijn financiële duurzaamheid en economische continuïteit in een van de grootste sectoren van Nederland van belang. Aanpassingen van de ziekenhuisinfrastructuur zal daarom altijd een geleidelijk proces zijn. Volgens Arcadis en BDO komen kleine ziekenhuizen en daar waar meerdere ziekenhuizen in één regio zijn, het eerst in de problemen.
Al is er een maatschappelijk belang, dan is dat nog niet meteen een organisatiebelang. Ziekenhuizen hebben een maatschappelijke functie, maar onder andere ook een werknemersbelang. De ziekenhuizen en medisch specialisten hebben de afgelopen jaren al de nodige veranderingen meegemaakt. De introductie van DBC en DOT; een integraal tarief voor ziekenhuis en medisch specialisten, steeds meer financiële eisen, strakkere kwaliteitseisen door IGZ en zorgverzekeraars, wegvallen transitievergoeding, toetredingsdrempels door (hoge vrijwillige) eigen bijdrage van patiënten en strakker toezicht door de NZa. Maar vooral dure geneesmiddelen die een onderdeel van het integrale ziekenhuisbudget zijn geworden en fors op de (toekomstige) exploitatie drukken. Daarnaast is het in ziekenhuizen nog steeds uitermate complex om tot een goede transparante kostprijsberekening te komen.