Gaat de contourennota regionalisering het juiste duwtje in de rug geven?

Mirella Minkman en Vera Kampschöer spreken beiden op het congres De eerste lijn in 2020-2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance van de Guus Schrijvers Academie. De waarde van die regionalisering – een van de kernpunten in de verwachte contourennota van het ministerie van VWS – zien ze allebei. Maar de valkuilen ook.

regionalisering in de contourennota

Als het om regionalisering van de zorg gaat, is Almere een interessante voorbeeldregio. “We hebben er een lange ervaring mee”, zegt Kampschöer (programmamanager huisartsenzorg Zorggroep Almere), veel breder dan landelijk waar het om even de beschrijving van de doelstelling bij van de in 1973 opgerichte Sociaal Medische Werkgroep Almere. Die luidt: ‘De taak van het wijkcentrum is het bieden van optimale gezondheidszorg welke ketenzorg ging voor chronische ziekten. In ons geval ging het al direct om wijkgerichte samenhang in de zorg, van jeugd tot ouderen en met een duidelijke koppeling naar het sociaal domein.” Ze pakt er voorde duidelijkheid te realiseren is door het verlenen van integrale hulp, waarbij zowel individueel als groepsgewijs problemen behandeld en/of begeleid kunnen worden. Het stimuleren van onderlinge hulpverlening. Het bevorderen van het vermogen tot het zelf oplossen van de problemen tussen de bewoners onderling’.

Minkman (lid raad van bestuur Vilans en bijzonder hoogleraar organisatie en bestuur van langdurige integrale zorg, Tilburg University) schiet in de lach. “Wat een goed inzicht”, zegt ze, “toen al. Wat daar meer dan 45 jaar geleden stond is nog steeds actueel. Sterker nog: het is nu alleen nog maar een meer actueel inrichtingsvraagstuk. Niet alleen in Nederland trouwens, je ziet dat heel veel landen hiermee bezig zijn.”

Aansluiten bij de vragen van nu

Tegelijkertijd is het niet zo vreemd dat het al zo lang een actueel thema is, stelt Minkman. “Almere was natuurlijk onontgonnen gebied, dat was een unieke situatie. Nu hebben we met die regionalisatie te maken met de bestaande situatie van de inrichting van de zorg, de financiering ervan en het gedrag van mensen. Die regionaliseringsgedachte is niet verkeerd maar wel in de praktijk heel moeilijk vorm te geven. Het vraagt om afspreken wie wat doet, welke data je gebruikt en deelt, hoe je het bestuurt, hoe je de governance regelt, effectieve samenwerking, noem maar op. Maar het is goed dat er nu aandacht voor is. Kijk alleen al naar de toegenomen complexiteit van de jeugdzorg en ouderenzorg: de manier waarop we de zorg hebben ingericht past niet meer bij de vragen die nu leven.”

Kampschöer onderschrijft dit en reageert nuchter: “We zien nu dat we mooie doelen hadden voor Almere maar dat we die niet hebben gerealiseerd. De focus heeft gelegen op de organisatie maar minder op de voorwaarden voor de samenwerking. Zo zijn de financiering en regelgeving niet veranderd. Samenwerking is het bestaansrecht van Zorggroep Almere, maar leidt niet automatisch tot betere samenhang in de zorg. Dat klinkt cryptisch, maar wat ik ermee bedoel is dat samen onder één dak zitten alleen niet voldoende is als voorwaarde om de samenwerking goed te regelen. Als bijvoorbeeld de financiering van verloskunde niet uitgaat van samenwerking met de huisarts, heb je toch een probleem. Bij ketenzorg gaf het wel een voorsprong dat we alle disciplines in één huis hebben, maar ook die konden we pas verzilveren toen er één financiering was. De ontwikkeling naar O&I maakt het nu wel makkelijker om de samenwerking te verbreden. Maar wat dan bijvoorbeeld weer niet helpt, is dat gemeenten delen van het werk van de wijkteams laten vervallen omdat ze moeten bezuinigen. Continuïteit in beleid is heel belangrijk om tot succesvolle samenwerking te kunnen komen. Daarnaast hebben we in Almere van de marktwerking – laat ik het voorzichtig zeggen – nu ook niet echt de voordelen ervaren. We zien nu dat de focus weer meer verschuift van marktwerking naar samenwerking en dat is ook nodig, want voor het gezamenlijk doel dat je met regionalisering wilt bereiken, moet je ook over je eigen grenzen heen kijken.”

Minkman onderschrijft dit. “Je moet beginnen met de vraagstelling en de behoeften van de mensen om wie het gaat. Als daar samenhang van probleemstelling in zit, heb je ook samenhang nodig om tot een oplossing te komen. Dat betekent dat organisaties zich moeten verhouden tot samenwerking en dat de governance daar ook op moet zijn ingericht. Maar dat is niet zo, want die is gericht op de organisaties als entiteiten. Toezichthouders zijn dus heel erg zoekende.”

De organisatie kantelen

Is Almere nu op het gebied van regionalisering een best practice voor Nederland? Kampschöer laat enig voorbehoud doorklinken in haar “Ja”. Ze licht toe: “We zijn in onze regio nu vooral bezig om samenwerkingsafspraken te maken met het derde deel van de aanbieders die niet onder onze eigen organisatie vallen. We zijn dus nog bezig, we zijn er nog niet. En wat ook beter kan: we zien steeds meer dynamiek in de sturing vanuit de koepelorganisatie en het verlangen naar autonomie van de wijkorganisaties. We moeten ons dus wat meer richten op de doelen van de wijk en de vragen van de bewoners, en meer rekening houden met de diversiteit van de wijken .”

Minkman herkent dit. “Almere heeft het voordeel van één moederstichting, met als mogelijk nadeel een heel organisatiekundige inrichting, terwijl je de wens hebt te faciliteren dat lokaal het goede kan gebeuren. De maatschappelijke doelstelling wordt lokaal bereikt, dus je moet de organisatie kantelen en samenwerken met scholen, sportverenigingen, kinderopvang en dergelijke. Sociale cohesie in de wijk creëren om zo goed mogelijk de vragen op te vangen die daar leven.” Zorggroep Almere is daar ook mee bezig, reageert Kampschöer. “Toen we een paar jaar geleden financieel krap kwamen te zitten, schoten we in de kramp van het behoud van de organisatie centraal stellen”, zegt ze, “maar nu ligt de focus weer meer op samenwerken dan dat het per se mensen van onze zorggroep moeten zijn. Dat lukt ook. Met welzijnsorganisaties, wijkverpleegkundigen en dergelijke hebben we al eerder projecten gedaan en Almere is een overzichtelijke gemeente.”

Data combineren

Die laatste opmerking is essentieel. Regionalisering is beslist niet overal in het land hetzelfde, zeggen beiden. “Amsterdam en de Achterhoek verschillen echt wel van elkaar”, zegt Kampschöer. “Je moet uitgaan van de lokale vraag. Wat dat betreft ondervinden we er nog steeds hinder van dat het ons in het verleden niet gelukt is om de specifieke kenmerken van de zorgvraag in onze regio in kaart te brengen. Het blijkt nog steeds heel moeilijk om dit te doen. Hoe ontwikkelt de zorgvraag zich? Welke voorzieningen zijn daarvoor nodig? Hoe breng je substitutie in kaart? Wat is het effect van teleconsulting? Breng maar eens in kaart wat dit doet met verwijscijfers. Uit je HIS kun je heel moeilijk halen wat de reden voor een verwijzing is geweest. Dat blijkt allemaal verre van eenvoudig om inzichtelijk te maken. Samen met het ziekenhuis gaan we nu kijken of mensen binnen drie maanden alsnog zijn verwezen.”

De kunst zal zijn om data uit verschillende domeinen – zorg, sociaal, demografie, inkomen – zo met elkaar te combineren dat ze een beeld schetsen van hun onderlinge samenhang, stelt Minkman. “Dan kun je daarop je beleid afstemmen”, zegt ze. “Natuurlijk heb je dan wel te maken met de vraag wat er daadwerkelijk aan data beschikbaar is, en met de privacywetgeving, maar als denkrichting is dit wel wat nodig is om stappen te kunnen zetten.” Toch lukt dat nog niet, zegt Kampschöer. Dat koppelen van data is al heel lang een knelpunt en ze ziet dat ook nog niet snel opgelost worden. “We onderzoeken nu wel de mogelijkheid om een regionaal datacentrum op te zetten, in samenwerking met het ziekenhuis, de eerstelijns zorgaanbieders en de gemeente”, vertelt ze, “maar dat plan staat nog echt in de kinderschoenen. De privacywetgeving die je noemt is daar een hindernis in, maar er zijn ook technische problemen. We hebben wel contact met Gorinchem, dat langs dezelfde lijnen met deze ontwikkeling bezig is, maar dat ervaart dezelfde problemen.”

En naast die zorgkant is er ook nog de kenniskant. Minkman vertelt: “Bij Vilans brengen we steeds meer de kennisvragen van de professionals in hun functioneren in kaart. We inventariseren wat voor vragen en kennisbehoefte we zien in de regio’s, om zo bij te dragen aan de regionale ontwikkeling.”

Regionalisering in de contourennota

Resumerend: we weten dat het begrip regionalisering een belangrijke plek zal krijgen in de contourennota die het ministerie van VWS voor de zomer gaat publiceren. Hoe kijken beiden aan tegen de waarde die het ministerie nu aan dit begrip hecht? “Als je uitgaat van de behoefte van mensen is samenwerking essentieel en is het dus logisch die ook regionaal vorm te geven”, zegt Minkman. “Wat dat betreft is het dan ook terecht dat VWS er nu zo op gericht is. De vraag is alleen wel of goed wordt nagedacht over de vraag wat een regio is. Regio-indelingen zijn veelal uitkomsten van sociaal-politieke processen en die passen niet per se op een reële regio. Ook de zorgkantoorregio is een bureaucratische ordening, een administratieve indeling die zeker niet per definitie past bij de vragen die in een regio leven. De vraag wat op welke schaal moet worden georganiseerd krijgt veel te weinig aandacht. Als daar niet goed over wordt nagedacht voorzie ik veel regionale bestuurlijke drukte zonder dat het iets oplost.”

Dat niet alleen, vult Kampschöer aan. Behalve de regio heeft ook iedereen de mond vol van de wijk. “En op wijkniveau zien we versnippering van initiatieven die naast elkaar ontstaan voor dezelfde mensen: vanuit de GGD, vanuit jeugdzorg, vanuit opbouwwerk, vanuit wijkmanagers. En die zijn veelal allemaal bezig voor dezelfde gezinnen. Die versnippering is nog lang niet opgelost en ik ben van mening dat we daar vanuit de eerste lijn een rol in kunnen en moeten pakken. We moeten af van de silo’s. In Almere maken wij ons hier ook sterk voor.”

Toch zien beiden de regionalisering in de kern als een goede ontwikkeling. “Het is wel de weg die we moeten gaan”, zegt Minkman. “Ik ben benieuwd hoe VWS het in de contourennota inkleurt op een zodanige manier dat het behulpzaam is om de goede stappen te zetten.” Kampschoer: “Als het maar niet wordt geplaatst in het kader van bezuiniging en kostenbeheersing.” Een duidelijke afsluitende boodschap aan het ministerie. En Minkman heeft er ook een: “Ik zit in de commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen. Daarin hebben we gesteld: je kunt ideaalscenario’s schetsen, maar laten we alsjeblieft haalbare aanbevelingen doen en zorgen dat die in lijn zijn met het doel dat we willen bereiken. Zorg voor een heldere stip op de horizon en ga geen dingen doen die daar haaks op staan. No regret heet dat in het rapport. Dat geldt in het bredere perspectief van de regionalisering precies zo.”

Mirella Minkman
Mirella Minkman
Vera Kampschoër
Vera Kampschoër

Over regionalisering schreef Mirella Minkman recent een blog en een paper in het IJIC.

Alle informatie over het congres De eerste lijn in 2020-2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance van de Guus Schrijvers Academie staat hier.