Chronische zorg over een andere boeg

De chronische zorg in de huisartsenpraktijk verkeert in onstuimig weer: er zijn steeds meer chronische zieken en patiënten met een complexe zorgvraag, waardoor de werkdruk stijgt.

Chronische zorg over een andere boeg

Auteurs: Rowan Smeets, Arianne Elissen, Mariëlle Kroese, Ron Wissink, Dirk Ruwaard

Dit zet vraagtekens bij de huidige wijze van zorgverlening en in hoeverre deze recht doet aan de in Woudschoten aangescherpte kernwaarden van huisartsgeneeskunde. Als reactie hierop zijn verschillende regio’s bezig om de chronische zorg over een andere boeg te gooien. In Drenthe wordt er sinds 2016 toegewerkt naar een nieuwe aanpak van zorg aan chronisch zieken, genaamd TARGET, op basis van een nauwe samenwerking tussen huisartsenpraktijk en wetenschap.

Inleiding

De laatste jaren is er toenemende discussie over de toekomstbestendigheid van de huidige programmatische aanpak van chronische zorg in de huisartsenpraktijk. De werkdrukverhoging, mede door een groeiend aantal chronisch zieken en ouderen, is een belangrijke voedingsbodem voor deze discussie. Onder andere als reactie hierop hebben huisartsen hun kernwaarden aangescherpt tijdens de Woudschotenconferentie van 2019: huisartsenzorg behoort persoonsgericht, medisch-generalistisch, continu en gezamenlijk te zijn. Hoewel ketenzorg heeft bijgedragen aan verbeterde coördinatie en uitkomsten van zorg voor chronisch zieken, worden deze aangescherpte kernwaarden nu niet optimaal ondersteund. Zo geven de biomedische standaarden slechts beperkt ruimte voor een persoonsgerichte benadering en wordt domeinoverstijgende samenwerking nog onvoldoende (financieel) gestimuleerd.
In verschillende regio’s in Nederland wordt al geëxperimenteerd met een nieuwe aanpak van chronische zorg in de huisartsenpraktijk. Een voorbeeld is het Nijmeegse initiatief ‘Ketenzorg Ontketend’. In Drenthe zijn de auteurs van deze beschouwing in 2016 – in opdracht van Huisartsenzorg Drenthe (HZD) – gestart met het toewerken naar een nieuw programma voor chronische zorg, genaamd TARGET (‘Targeting Advanced Resources in General practice to create Efficient, Tailored and holistic care for chronically ill patients’). Uit een nauwe samenwerking tussen wetenschap en de huisartsenpraktijk is een framework voor TARGET ontstaan. TARGET wordt sinds begin 2020 stapsgewijs – met behulp van (financiële) ondersteuning en denkkracht vanuit Zilveren Kruis (Stichting Achmea Gezondheidszorg) en HZD – ingevoerd en geëvalueerd. Deze beschouwing beschrijft hoe TARGET tot stand is gekomen.

TARGET: basisprincipes

In overleg met HZD en aangesloten huisartsen zijn vier basisprincipes vastgesteld waaraan TARGET moet voldoen (figuur 1).

TARGET element 1: zorgzwaartestratificatie

Het startpunt van TARGET, dat van links naar rechts is opgebouwd (figuur 2), is een onderverdeling van patiënten naar zorgzwaarte, ook wel een zorgzwaartestratificatie genoemd. Hierbij worden alle chronisch zieke patiënten, op basis van hun zorgzwaarte over de afgelopen één tot drie jaar, ingedeeld in een lage, middel, of hoge zorgzwaartegroep. Daarnaast is er een groep ‘nieuwe (chronisch zieke) patiënten’, d.w.z. patiënten in het eerste jaar na diagnose van een chronische aandoening. De zorgzwaartestratificatie vindt geautomatiseerd plaats op basis van HIS-data en wordt digitaal zichtbaar gemaakt voor zorgverleners.

In 2016 is in een kwantitatieve studie verkend of het mogelijk is om een dergelijke zorgzwaartestratificatie te maken. Voor dit onderzoek leverden 66 HZD-huisartsenpraktijken recente HIS-gegevens van ruim 290.000 ingeschreven patiënten aan.

De onderzoeksresultaten laten zien dat het mogelijk is om chronisch zieke patiënten op basis van hun zorgzwaarte in subgroepen te stratificeren (figuur 3). De zorgzwaartegroepen verschillen van elkaar qua grootte, gemiddelde zorgzwaarte en patiëntkenmerken. Wat meteen opvalt, is het relatief kleine aantal patiënten in de hoge zorgzwaartegroep, zo’n 12% van de chronisch zieke patiënten, die gemiddeld 30 consulten hebben per jaar. Daarentegen hebben patiënten in de lage zorgzwaartegroep – waartoe ongeveer 60% van de chronisch zieken behoort – zo’n 6 consulten per jaar. Daarnaast omvat de hoge zorgzwaartegroep, vergeleken met de lage zorgzwaartegroep, significant meer ouderen, vrouwen, patiënten met multimorbiditeit, en patiënten met zowel fysieke als mentale problemen. De onderscheidende patiëntkenmerken van elke zorgzwaartegroep kunnen door zorgverleners als aanknopingspunt worden gebruikt voor het realiseren van meer zorg op maat.

TARGET element 2: persoonsgericht gesprek

Het tweede element van TARGET is een persoonsgericht gesprek (figuur 2). Dit is bedoeld om inzicht te krijgen in de (samenhangende) biomedische en psychosociale problematiek van patiënten. Welke zorgverlener dit gesprek uitvoert, kan verschillen per praktijk: het gaat hier om een rol, niet om een functie. Om zorgverleners houvast te bieden in het voeren van het persoonsgerichte gesprek wordt momenteel naar een passend gespreksinstrument gezocht, bijvoorbeeld de ‘Patient Centered Assessment Method’.

Het persoonsgerichte gesprek is geïntroduceerd in TARGET naar aanleiding van bevindingen uit een tweede kwantitatieve studie, dit keer gericht op chronisch zieke patiënten met de grootste zorgbehoefte, ook wel frequente bezoekers genoemd. We beschouwden een patiënt als een frequente bezoeker wanneer deze (1) behoort tot de 10% van de chronisch zieke patiënten met de hoogste zorgzwaarte en/of (2) multimorbiditeit én een bovengemiddelde zorgzwaarte heeft. We kozen voor deze selectiecriteria om aan te sluiten bij eerder onderzoek en omdat multimorbiditeit doorgaans zorgt voor een complexe zorgvraag.

Uit eerder onderzoek, vooral afkomstig uit de Verenigde Staten, weten we dat frequente bezoekers vaak niet alleen biomedische maar ook sociaaleconomische problematiek hebben. Dit blijkt ook uit deze twee kwantitatieve studie in Drenthe, waarvoor we HIS-data van 58.551 chronisch zieke patiënten uit 63 huisartsenpraktijken aangesloten bij HZD verzamelden. Deze gegevens koppelden we vervolgens op individueel patiëntniveau aan sociaaleconomische gegevens van het CBS en Vektis declaratiedata.

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat frequente bezoekers inderdaad een kleine groep patiënten betreft, zo’n 6% van de totale onderzoekspopulatie, die echter een buitensporig groot deel van de totale zorgzwaarte consumeert, zo’n 23% (figuur 4). Ook zien we dat dé stereotype frequente bezoeker niet bestaat. Frequente bezoekers vormen een heterogene populatie en verschillen bijvoorbeeld qua leeftijd, huishoudpositie en voornaamste inkomstenbron (figuur 5). Over het algemeen zien we dat ongeveer twee derde van de frequente bezoekers een hogere leeftijd heeft (75 tot 80 jaar) met voornamelijk somatische, aan ouderdom gerelateerde problematiek (bv. artrose). Daarentegen is een derde van de frequente bezoekers gemiddeld van middelbare leeftijd en heeft vaker te maken met sociaaleconomische kwetsbaarheid (bv. uitkeringsafhankelijkheid) en psychische problematiek (bv. stemmingsstoornissen). Aangezien frequente bezoekers gekenmerkt worden door (een verscheidenheid aan) complexe biopsychosociale problematiek, zal het persoonsgerichte gesprek in eerste instantie alleen ingezet worden bij de hoge zorgzwaartegroep.

TARGET element 3: juiste zorg op de juiste plek

Met behulp van de inzichten uit de zorgzwaartestratificatie en het persoonsgerichte gesprek, richt TARGET zich op het bepalen van ‘de juiste zorg op de juiste plek’ voor de hoge zorgzwaartegroep (figuur 2). Dit betekent dat er wordt bepaald welke (vervolg)actie er nodig is, wie er betrokken moet worden in deze actie (d.w.z. welke discipline), waar de zorg het best verleend kan worden (binnen en/of buiten de huisartsenpraktijk), en in hoeverre er belemmeringen zijn voor deze actie.

In een reeks van vijf focusgroepen met in totaal 42 zorgverleners, grotendeels huisartsen en praktijkondersteuners-somatiek, werd het beeld bevestigd dat veel frequente bezoekers te maken hebben met een complex samenspel van biopsychosociale problematiek (bv. eenzaamheid). Zorgverleners gaven aan dat interne versterking van de huisartsenpraktijk nodig is om adequaat om te gaan met de complexe problematiek van frequente bezoekers. Men noemde bijvoorbeeld voldoende menskracht die vaardig is in het inzicht krijgen in de complexe zorgvraag van frequente bezoekers. Daarnaast was er volgens zorgverleners een versterking nodig in het samenwerken binnen een netwerk van relevante zorgdomeinen. Zorgverleners gaven aan dat de werkdruk in de huisartsenpraktijk stijgt door taakverschuivingen naar de huisartsenpraktijk. Door efficiënt samen te werken binnen het netwerk en te kunnen doorverwijzen wanneer nodig, kan meer juiste zorg op de juiste plek gerealiseerd worden. Hierdoor kunnen ook de grenzen van de huisartsenzorg beter bewaakt worden.

Via de drie genoemde elementen van TARGET wordt beoogd (op lange termijn) toe te werken naar de vier doelen van de Quadruple Aim (figuur 2). Om dit te bereiken is het nodig om, voorlopig alleen voor de hoge zorgzwaartegroep, intermediaire zorgdoelen te bepalen, variërend van het bevorderen van zelfstandigheid tot voorkomen van opname in de tweede lijn.

Hoe nu verder?

Het gepresenteerde programma TARGET laat zien hoe chronische zorg over een andere boeg kan worden gegooid, gebaseerd op een nauwe samenwerking tussen wetenschap en praktijk. De koerswijziging die daarmee wordt ingezet is niet gering. Dit komt voornamelijk omdat de onderliggende principes van TARGET wezenlijk verschillen van die van de huidige chronische zorg. Dit betekent dan ook dat ‘alle hens aan dek’, oftewel een gezamenlijk inspanning van alle betrokken partijen – de huisartsenpraktijk, de chronisch zieke patiënt, het netwerk, en de ondersteunende zorggroep – nodig is om TARGET in de praktijk tot bloei te laten komen.

De huisartsenpraktijk

Voor de huisartsenpraktijk is het belangrijk om zich de nieuwe manier van denken en doen binnen TARGET eigen te maken: uitgaan van zorgzwaarte en de (biopsychosociale) problematiek van een patiënt om ‘de juiste zorg op de juiste plek’ te bepalen. Zo stimuleert TARGET de huisartsenpraktijk onder andere om kritisch stil te staan bij de vorm en intensiteit van zorg die past bij een bepaalde zorgzwaarte(groep). Voor patiënten met een enkele chronische aandoening en lage(re) zorgzwaarte volstaat mogelijk de huidige geprotocolleerde ketenzorg. Daarentegen zijn patiënten met een hoge zorgzwaarte – die vaak complexe biopsychosociale problemen hebben – waarschijnlijk meer gebaat bij een meer holistische aanpak, waarbij de huisarts met zijn of haar specialistische achtergrond de zorg coördineert. Het is van wezenlijk belang om huisartsenpraktijken voldoende tijd, training en ondersteunende instrumenten te geven om deze omslag in het benaderen van patiënten te verwezenlijken. In het bepalen van de benodigde training en instrumenten beogen we zorgverleners een doorslaggevende stem te geven, zodat deze zoveel mogelijk aansluiten bij hun wensen en behoeften.

Het netwerk

Een belangrijke succesfactor voor de uitrol van TARGET is de mate waarin de huisartsenpraktijk kan samenwerken met en triëren naar een goed functionerend netwerk van zorgverleners. Samenwerking is, zeker voor de chronische zorg, onlosmakelijk verbonden aan het huisartsenvak. Wel staat samenwerken vanuit pragmatische overwegingen voorop, zoals in het artikel van Joost Zaat over ‘Huisarts en netwerk’ wordt geconcludeerd: “Het moet nut hebben, je moet elkaar kennen en het mag niet te veel tijd kosten.” Ook in het verwezenlijken van een sterk netwerk binnen TARGET zouden deze principes voorop moeten staan. Zo kan er worden voortgebouwd op de netwerken die de afgelopen jaren voor de integrale ouderenzorg zijn opgezet en waarin in ieder geval huisartsenzorg, wijkverpleging, welzijnswerk en een specialist ouderengeneeskunde vertegenwoordigd zijn. Om daadwerkelijk te kunnen triëren en daarmee de werkdruk te beperken is het verder cruciaal dat niet alleen de huisartsenpraktijk, maar ook de netwerkpartners voldoende ruimte en middelen hebben om de getrieerde zorgvraag op te vangen. Zo leerden we uit onze focusgroep interviews dat het daar vaak stokt: patiënten keren weer terug naar de huisarts omdat het sociale domein onvoldoende capaciteit heeft.

Implementatie en evaluatie

Om te zien hoe TARGET daadwerkelijk uitpakt in de praktijk, zal het programma allereerst kleinschalig getest worden in een pilot, zodat we eerste ervaringen kunnen opdoen en het programma tijdig kunnen bijsturen wanneer nodig. Dit betekent dat we in het najaar van 2020 zullen starten met een pilot van TARGET in een vijftal praktijken aangesloten bij de HZD. Vervolgens zal het programma begin 2021 grootschaliger worden uitgerold, in zo’n 15 tot 25 praktijken. Uit de implementatie van het programma hopen we lessen te trekken over de manier waarop TARGET succesvol kan werken voor zowel zorgverlener als patiënt, en onder welke randvoorwaarden (bv. wat ondersteunende instrumenten).

Door in eerste instantie te focussen op de groep met de meest urgente behoefte aan ‘de juiste zorg op de juiste plek’ proberen we de implementatie voor de deelnemende huisartsenpraktijken behapbaar te houden. Dit laat onverlet dat, zoals in de basisprincipes genoemd, de gehele chronisch zieke populatie uiteindelijk de doelgroep van het programma is. We houden dan ook de mogelijkheid open om het persoonsgerichte gesprek en vervolgstappen op termijn, vanuit het oogpunt van preventie van verslechtering en behoud van welzijn, ook in te zetten voor de middel en lage zorgzwaartegroep.

In Drenthe wordt er sinds 2016 toegewerkt naar een nieuw programma voor chronisch zieken, genaamd TARGET, op basis van een samenwerking tussen huisartsenpraktijken en wetenschap.

TARGET is een programma voor chronisch zieke patiënten die lijden aan tenminste één van 14 veelvoorkomende chronische aandoeningen in de Drentse huisartsenpraktijk.

TARGET heeft als doel om, middels het stimuleren van ‘de juiste zorg op de juiste plek’, bij te dragen aan verbeterde uitkomsten voor zowel patiënt, zorgverlener als het zorgsysteem, samengevat in de zogenaamde Quadruple Aim.

TARGET ondersteunt de huisartsenpraktijk in het organiseren van de ‘juiste zorg op de juiste plek’, onder andere met een zorgzwaartestratificatietool, persoonsgericht gespreksinstrument en netwerkondersteuning.

Om TARGET in de praktijk te laten slagen is het belangrijk dat de huisartsenpraktijk chronisch zieken anders benadert, en kan samenwerken met en triëren naar een netwerk van zorgdisciplines.

Download hier de auteursinformatie.

Lees hier meer over werkdruk.