Meer tijd voor de patiënt in de huisartsenzorg door betere basisfinanciering

Meer tijd voor de patiënt vraagt om betere benutting van het beschikbare budget in segment 1.

Een belangrijke doelstelling uit het hoofdlijnenakkoord voor de huisartsenzorg is om meer tijd voor de patiënt te hebben. Nu gaat teveel tijd en aandacht uit naar de vrij onderhandelbare segmenten, met name segment 3. Omdat de huisarts zijn tijd maar één keer kan besteden, zal dit – paradoxaal genoeg – ten koste gaan van de tijd die hij voor patiëntenzorg heeft ingeruimd. Voor meer tijd voor de patiënt zou het beschikbare budget beter benut moeten worden in segment 1, de basisfinanciering huisartsenzorg.

Sterke signalen dat segment 3 huisartsenfinanciering hapert

Segment 3 – dat sinds 2015 bestaat – is het financieringskanaal voor investeringen in kwaliteitsverbetering, substitutie en innovatie in de huisartsenzorg (1) (2). In de huidige en voorgaande hoofdlijnakkoorden was extra geld beschikbaar gesteld voor onder andere deze doelstellingen (3) (4). De uitgaven in segment 3 stijgen jaarlijks (5). Toch is er in de afgelopen vier jaar voor het hele huisartsenbudget €128,8 miljoen minder uitgegeven dan beschikbaar was (6). Dit terwijl in de huisartsenpraktijk het takenpakket en de productie fors zijn toegenomen. Huisartsen geven aan nog weinig terug te zien van de inhoudelijk afgesproken investeringen uit het hoofdlijnenakkoord (7). Daarnaast zijn er berichten dat goed onderbouwde voorstellen voor projectfinanciering stranden in de bureaucratie (8). Hierdoor zijn huisartsen(organisaties) ontevreden over het gebruik van de investeringsruimte door zorgverzekeraars (9) (10).

Onderzoek: wat gebeurt er nu precies in segment 3?

In een explorerend cross-sectioneel onderzoek inventariseerden wij wat er precies in segment 3 is gecontracteerd en aangevraagd in 2018: 1) welke resultaatbeloningsafspraken werden gecontracteerd, 2) welke financieringsaanvragen werden gedaan en 3) wat leverden de gefinancierde projecten op. We hebben in maart 2019 zorggroepen en huisartsenpraktijken in verschillende regio’s benaderd om een digitale vragenlijst in te vullen over aanvragen en afspraken in segment 3 in 2018. 28 zorggroepen en 65 praktijken vulden de vragenlijst in. Om die redenen hebben onze bevindingen een explorerend karakter.

Segment 3 ideaal investeringskanaal?

In tegenstelling tot wat de beeldvorming in de media misschien doet vermoeden, bleek in ons onderzoek een merendeel van de financieringsaanvragen gewoon goedgekeurd te worden: 70 van de 108 (65%) projectaanvragen zijn door verzekeraars gehonoreerd. Deze cijfers liggen in lijn met de 56% honoreringskans voor dit soort aanvragen die de NZa recent publiceerde (7). In tabel 1 staan de kenmerken van de 78 projecten van wie we aanvullende gegevens hebben verzameld. (Grote) zorggroepen en (kleine) praktijken maken bovendien evenveel kans op honorering. Ook was er geen verschil tussen de diverse zorgverzekeraars. Opvallend was dat projecten met een negatieve businesscase minstens net zo vaak gefinancierd werden als projecten met een positieve businesscase (88% en 76% respectievelijk). Deze cijfers lijken de hierboven genoemde kritiek op segment 3 te nuanceren en onderstrepen de potentie van segment 3 voor additionele investeringen in de huisartsenzorg. Maar tegen welke prijs?

  Alle aanvragen (% van totaal) Gehonoreerd (% van aanvragen)
Totaal 78 (100%) 49 (63%)
Type organisatie
Praktijk 24 (31%) 13 (54%)
Zorggroep 54 (69%) 36 (67%)
Preferente zorgverzekeraar*
Achmea 20 (22%) 14 (70%)
CZ 26 (28%) 15 (58%)
VGZ 29 (31%) 17 (59%)
Menzis 18 (19%) 11 (61%)
Anders
Substitutie 50 (64%) 29 (58%)
Fase van ontwikkeling
Testfase 45 (58%) 22 (49%)
Implementatiefase 33 (42%) 27 (82%)
Businesscase    
Businesscase beschikbaar 48 (62%) 34 (71%)
Positieve businesscase beschikbaar 34 (44%) 26 (76%)
Neutrale businesscase beschikbaar 6 (8%) 1 (17%)
Negatieve businesscase beschikbaar 8 (10%) 7 (88%)
Geen businesscase beschikbaar 30 (38%) 15 (50%)
Andere financiering aangevraagd 10 (13%) 7 (70%)
Tijdsinvestering    
Minder tijd voor reguliere zorg 37 (47%) 23 (62%)
Evenveel tijd voor reguliere zorg 23 (30% 17 (74%)
Meer tijd voor reguliere zorg 16 (21%) 9 (56%)
Overig 2 (3%)

Tabel 1. Kenmerken en kansen op honorering van zorgvernieuwingsprojecten. Merendeel van de aangevraagde en gehonoreerde zorgvernieuwingsprojecten resulteert in minder tijd voor de patiënt. Een aanvraag voor een project met ‘meer-tijd-voor-de-patiënt’ wordt niet significant vaker gehonoreerd (p = 0,180).

Minder tijd voor de patiënt

Uit onze inventarisatie blijkt dat de zorg die via segment 3 wordt gefinancierd in de praktijk veelal ten koste lijkt te gaan van de tijd voor reguliere huisartsenzorg. Resultaatbeloningsafspraken via zorggroepen en zorgvernieuwingsprojecten (segment 3) vereisen significant meer tijd van huisartsen en/of ondersteunend personeel. Bij slechts 25% van de regionale resultaatbeloningsafspraken hadden praktijken meer tijd voor de patiënt. Voor zorgvernieuwingsprojecten waren 23 van de 49 praktijken (47%) extra tijd kwijt aan taken voor huisarts en/of ondersteunend personeel en in slechts 9 van 49 projecten (18%) hield de praktijk extra tijd over voor de reguliere zorg (zie tabel 1). De voorbeelden in katern 2 illustreren het extra werk. In ons onderzoek is bovendien alleen gevraagd naar de tijd die huisartsen en/of ondersteunend personeel kwijt waren aan de uitvoering van de prestatie of project en dus niet naar de tijd die zorggroepen en praktijken nodig hebben voor de aanvraag en administratieve afhandeling van deze afspraken. Met andere woorden: netto blijft er nog minder tijd over voor de patiënt.

Een andere complicerende factor is de huidige arbeidsmarkt. Er is veel meer werk dan dat er huisartsen zijn, en dat wordt in de toekomst alleen maar erger (11). Er zijn simpelweg niet genoeg huisartsen om het extra werk bij investeringen in segment 3 uit te voeren.

In het hoofdlijnenakkoord 2019-2022 is de expliciete wens geformuleerd dat er meer tijd voor de patiënt moet komen. Uit de recente NZa monitor blijkt dat deze doelstelling nog niet gerealiseerd is: 81% van de huisartsen geeft aan dat de ruimte die de contracten (2019) bieden voor meer tijd voor de patiënt enigszins of sterk belemmerd is. Slechts 5% geeft aan dat dit (ruim) voldoende aanwezig is (7).

Versterken financiering basishuisartsenzorg

Om ‘Meer-tijd-voor-de-patiënt’ te realiseren is er linksom of rechtsom een financiële impuls nodig. Segment 3 is in theorie geschikt om hiervoor middelen te creëren. En in de afgelopen jaren is segment 3 ook gegroeid, van 6,9% van de uitgaven aan huisartsenzorg in 2015 naar 10,7% in 2018 (5). Maar in dit artikel laten we zien dat extra geld uit segment 3 en meer-tijd-voor-de-patiënt niet altijd hand in hand hoeven te gaan. Dat komt door de extra taken in de uitvoering en administratieve lasten bij aanvragen bij deze vorm van financiering. Er zijn twee mogelijkheden om ‘Meer-tijd-voor-de-patiënt’ te realiseren. De eerste is door de basisfinanciering huisartsenzorg in segment 1 te versterken, bijvoorbeeld door de grootte van de normpraktijk terug te brengen. De toegenomen werklast en het uitgebreide takenpakket rechtvaardigen uitbreiding van segment 1 (6). Echter gezien de krappe arbeidsmarkt op dit moment lijkt dit geen oplossing voor de korte termijn. Het alternatief voor de korte termijn zou kunnen zijn een radicaal andere manier van financiering via segment 3, gericht op de huisarts(enpraktijk) meer te ontlasten. Zorgverzekeraars zouden het contracteerproces kunnen versimpelen en aansturen op investeringen die de huisarts ontlasten.

Katern 1: voorbeeldprojecten

  1. Osteoporose project Twente
    In Twente loopt een project om osteoporose eerder en vaker te diagnosticeren. Huisartsen en ondersteunend personeel voeren het project uit. Zorggroep Thoon ontzorg wat betreft de noodzakelijke randvoorwaarden. Na het organiseren van het project op praktijkniveau zijn er door dit project een aantal extra contacten; voor de huisarts direct na het diagnostisch traject en voor de POH-somatiek in de intakefase en bij de jaarlijkse follow-up. Bij succes hoeft de patiënt minder vaak naar het ziekenhuis. Onduidelijk is hoeveel tijdsbesparing het oplevert voor de eerste lijn als hiermee fracturen worden voorkomen.
  2. Eenzame ouderen project Wijchen
    In Wijchen ontwikkelen drie huisartspraktijken een project om eenzaamheid bij ouderen te bestrijden. Met één-op-één gesprekken bij een aantal geselecteerde ouderen, een individueel plan op maat en afstemming van de samenwerking tussen nulde en eerste lijn wordt het probleem aangepakt. Het opstellen van het projectplan en de aanvraag voor financiering is met ondersteuning van de zorggroep door de praktijken zelf gedaan. In de uitvoering besteden de huisarts en praktijkondersteuner (POH) tijd aan de selectie van patiënten; de POH voert drie individuele gesprekken met de oudere; de POH neemt deel aan een interdisciplinair intervisie traject; en de huisarts en de POH zijn bij een multidisciplinair overleg aanwezig waarin alle patiëntcases besproken worden en zorg en welzijnswerk wordt afgestemd.

Auteurs:
Erik Verschuren, huisarts en master gezondheidseconomie
Erik Bischoff, huisarts en senior onderzoeker, Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc
Patrick Jeurissen, hoogleraar betaalbare zorg. IQ Healthcare, Radboudumc

De auteurs hebben deze bijdrage op persoonlijke titel geschreven.

Correspondentieadres:
huisarts.erik.verschuren@gmail.com

Geen belangenverstrengeling

Bibliografie

  1. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kamerbrief over bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. 2013.
  2. Eijkenaar, F. Uitkomstbekostiging in de zorg: een (on)begaanbare weg? 2015.
  3. LHV. Onderhandelingsakkoord 2014-2017. 2013.
  4. —. Tussenakkoord 2018. 2017.
  5. Zorginstituut Nederland. Zorgcijferdatabank huisartsenzorg 2014 t/m 2018. Zorgcijferdatabank. [Online] 28 1 2019. [Citaat van: 31 5 2019.] https://www.zorgcijfersdatabank.nl/landelijk-beeld#/00-totaal/B_kost/jjaarNEW/201.
  6. Verschuren, E. Geld voor de huisarts ligt op de plank. Medisch Contact. 43, 2019.
  7. NZa. Monitor contractafspraken huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2019. 2019.
  8. Bakx, R. Innovatieprojecten stranden in bureaucratie. Medisch contact. 2017.
  9. Kleijne, Ilse. Afspraken over inkoop huisartsenzorg niet nagekomen. Medisch contact. 2017.
  10. —. LHV: ‘Zilveren Kruis komt afspraken uit hoofdlijnenakkoord niet na’. Medisch contact . 2018.
  11. Alarmerende cijfers arbeidsmarkt huisartsenzorg. Stolk. sl : De Eerstelijns, 2019.
  12. Analyse uitgaven huisartsenzorg 2015-2018: budgettaire ruimte te weinig benut. Verschuren, Erik. sl : Medische contact, 2019.
  13. Tweede Kamer. Motie Smilde c.s. over de introductie van uitkomstfinanciering – Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2012. 33000 nr 45, KST138218. 2011.
  14. Kleef, R van, Schut, E en Ven, W van de. Evaluatie zorgstelsel en risicoverevening. 2014.
  15. Vektis. Zorgthermometer – Verzekerden in beeld. 2018.
  16. NIVEL. Cijfers uit de registratie van huisartsen. 2017.
  17. LHV. Hoofdlijnenakkoord 2019-2022. 2018.
  18. Zorginstituut. Huisartsenzorg 2014 t/m 2018. zorgcijferdatabank. [Online] 23 4 2019. https://www.zorgcijfersdatabank.nl/landelijk-beeld#/00-totaal/B_kost/jjaarNEW/201.