De zorgprogramma’s voor chronische aandoeningen hebben hun waarde bewezen, maar steeds meer worden ook de beperkingen ervan ervaren. Het is tijd voor doorontwikkeling van standaard zorg naar persoonsgerichte zorg, die aandacht besteedt aan de specifieke aandoening(en) van een patiënt in het perspectief van de persoonlijke situatie, wensen en voorkeuren. Deze conclusie kwam naar voren uit de themabijeenkomst over de integratie van chronische zorgprogramma’s van InEen (8 oktober in Baarn).

Ketenzorg vraagt om een persoonsgerichte, geïntegreerde benadering

Het begrip ketenzorg is uit onze hedendaagse zorg niet meer weg te denken. Toenmalig minister van VWS Ab Klink maakte in 2008 al duidelijk waarom het zo’n belangrijk onderwerp is. Ketenzorg is bittere noodzaak, stelde hij, om de groeiende stroom chronisch zieken de juiste zorg te kunnen bieden. Deze mensen hebben multidisciplinaire zorg nodig en de samenwerking tussen zorgaanbieders die hiervoor de basis vormt, schoot tekort. De zorg zoals die werd geboden, was te duur en werd te vaak vanuit de tweede lijn aangeboden. “Dus ontstond het idee de zorgaanbieders verantwoordelijkheid te geven voor het ontwikkelen van ketenzorg, wat leidde tot zorggroepen”, vertelde dagvoorzitter Maarten Klomp, bestuurder van InEen. “Dit begon met diabeteszorg en dat is goed verlopen. De substitutie van zorg van tweede lijn naar de eerste lijn komt voorzichtig op gang, maar de patiënten zijn wel veel beter in beeld gebracht, en waar eerst zestig procent zorg conform de richtlijn kreeg is dit nu 85 procent. De POH’er heeft in dit traject een grote rol gespeeld om tot een protocollaire aanpak in de zorgverlening te komen. De zorggroepen hebben dit ondersteund en er richting aan gegeven.”

Knelpunten aanpakken

Dit betekent niet dat er geen knelpunten zijn rond ketenzorg, want die zijn er nog wel degelijk. Klomp noemde het nog beperkte multidisciplinaire karakter van de zorg en de complexiteit van gegevensuitwisseling en afspraken over de geldstromen. “Bovendien bestaat de perceptie dat ketenzorg synoniem is voor een vinkjescultuur”, zei hij, “dat gaat ten koste van de draagvlakontwikkeling.” Om de ontwikkeling verder te brengen, startte InEen afgelopen februari een discussie met de achterban, waaruit drie thema’s naar voren kwamen: ketenzorg moet persoonsgericht zijn, het moet leiden tot integrale zorg en de partijen moeten hun verantwoordelijkheid nemen. “Met het eerste zijn veel zorggroepen al bezig”, vertelde Klomp. “Als advies aan InEen gaven de koplopers op dit gebied: geef een denkrichting aan, organiseer de onderlinge uitwisseling en zorg voor ruimte en draagvlak bij stakeholders.”

Een concept-denkraam is er inmiddels. De uitgangspunten daarvan zijn: de zorginhoud is leidend (niet de financiering), positieve gezondheid staat centraal, minder administratieve last, meer professionele autonomie en draagt bij aan de quadruple aim doelstellingen. In de verdere uitwerking van de ketenzorggedachte moet de huisarts de spelverdeler blijven, stelde Klomp. De POH’er krijgt een bredere oriëntatie met kennis van meerdere chronische aandoeningen en er moet werk worden gemaakt van eHealth. “Voorwaarden zijn dat de patiënt wordt meegenomen in het proces”, zei hij. “Ook moet de huisartspraktijk worden ingericht op de vernieuwing, denk aan POH’ers opleiden en de ict updaten. En er moet sprake zijn van passende financiering.”

Naar persoonsgerichte zorg

Mieke Rijken, senior onderzoeker bij Nivel, maakte duidelijk hoe belangrijk het is om vanuit de patiënt te denken bij het inrichten van ketenzorg. “Je moet beginnen met de zorgbehoefte van de mensen om wie het gaat”, zei ze, “vooral als het om mensen met multimorbiditeit gaat. Daarvan zien de huisartsen er meer dan twee miljoen per jaar. Nu al telt Nederland meer seniore mensen met twee chronische aandoeningen dan met één. Dat vergt wat van de organisatie van de zorg. Ketenzorg heeft hiervoor al veel gebracht, maar wat nu aan de hand is vraagt om een ander model. Ketenzorg is georganiseerd rond een aandoening en we moeten naar persoonsgerichte geïntegreerde zorg.”

Nivel verrichtte onderzoek om inzicht te krijgen in de zorgbehoefte van mensen met multimorbiditeit. Daaruit werd duidelijk dat geen concrete voorspellers te identificeren zijn om te bepalen welke van deze mensen de high needs patiënten worden, de mensen met een hoge zorgvraag en zorgconsumptie. Wel is redelijk te voorspellen welke chronische patiënten een slechte kwaliteit van leven zullen ontwikkelen. “In ieder geval zullen ze dus lang niet allemaal high needs worden”, zei Rijken. Iets om rekening mee te houden in de ontwikkeling van het aanbod van ketenzorg.

Erik Bischoff, huisarts en senior onderzoeker Radboudumc, vertelde over het project Ketenzorg ontketend. Het doel hiervan is zorggroepen in samenwerking met kennisinstituten, zorgverzekeraars en ict-bedrijven te laten komen tot een nieuw integraal zorgmodel voor mensen met chronische aandoeningen en multimorbiditeit. Een ontwikkeling die in gang is gezet tegen de achtergrond van het besef dat geprotocolleerde en ziekte specifieke ketenzorg haar waarde heeft bewezen, maar in de huidige vorm toch onvoldoende ruimte biedt voor werkelijke persoonsgerichte zorg waarin de individuele patiënt in zijn totale context centraal staat. Geheel in lijn dus met wat Rijken voor hem vertelde: uitgaan van de patiënt.

Geen kostendaling

Dan is er nog het aspect van de financiering en bekostiging van integrale chronische zorgprogramma’s. Hierover sprak Maureen Rutten, hoogleraar economische evaluatie van zorginnovaties voor chronisch zieken aan de Erasmus School of Health Policy and Management. “De traditionele modellen van bekostiging bieden geen prikkel om samenwerking tussen disciplines te organiseren”, stelde ze. “Dit verklaart waarom ook wordt geëxperimenteerd met keten-DBC’s of populatiebekostiging.”

In onderzoek is gekeken naar het lange termijn effect van keten-DBC’s op de totale kosten van ketenzorg voor diabetes, astma/COPD en cardiovasculair risicomanagement. “Het idee was dat het zou leiden tot lagere zorgkosten door betere samenwerking, betere preventie en een lagere ziektelast”, zei Rutten, “en dat het tot substitutie zou leiden. Dit blijkt nog niet uit de resultaten.”

Persoonsgerichte benadering nodig

Hoe kan dit? Misschien wordt in de keten beter naar de patiënt gekeken en worden dus gezondheidsproblemen opgemerkt die anders buiten beeld zouden blijven, suggereerde Rutten. “Maar mogelijk is er ook een financiële incentive om de meer complexe patiënten naar de tweede lijn te verwijzen”, voegde ze hieraan toe. “Een derde mogelijkheid is dat de verschillende partijen in de keten bij patiënten met multimorbiditeit de behandeldoelen onvoldoende op elkaar afstemmen. Hoe dan ook, het is zaak dat we zoeken naar prikkels om de kosten te verlagen en de samenwerking te stimuleren.” Precies waarop het project Ketenzorg ontketend gericht is dus. “We hebben de ketenzorg programma’s in Nederland veel te smal ingestoken”, concludeerde Rutten, “de tweede lijn, de fysiotherapeut, de diëtist en de apotheker zijn niet meegenomen. Dit benadeelt vooral patiënten met multimorbiditeit. Het is dus zaak de stap te zetten naar de persoonsgerichte benadering en daar de financiering op af te stemmen.”