Eerstelijns diagnostiek op zoek naar nieuw evenwicht

De eerstelijns diagnostiek gaat er anders uitzien. VGZ is de eerste zorgverzekeraar die concrete stappen zet om dit te bereiken, maar ook Zilveren Kruis, CZ en Menzis zijn plannen aan het ontwikkelen. Zorgaanbieders in de eerste lijn en diagnostische centra kijken met gemengde gevoelens naar de ontwikkelingen. Ze onderschrijven de noodzaak tot verandering, maar vragen zich af wat de gevolgen zullen zijn.

eerstelijns diagnostiek

VGZ heeft een flinke steen in de vijver gegooid met haar nieuwe beleid voor de eerstelijns diagnostiek. Ook de andere zorgverzekeraars roeren zich op dit dossier. De gevolgen voor de aanbieders kunnen groot zijn.

Het veld van de eerstelijns diagnostiek zal er in de toekomst heel anders uitzien dan iedereen die er nu mee te maken heeft gewend is. De meest concrete aanzet hiertoe komt van zorgverzekeraar VGZ. Maar ook CZ heeft concrete veranderplannen. Zilveren Kruis laat weten bezig te zijn met het inkoopbeleid op het gebied van de eerstelijns diagnostiek voor 2021. En Menzis kondigt aan dat het in gesprek gaat met betrokken partijen in de regio. De grootste gemene deler in hun redenen hiervoor: het veld is versnipperd, er is sprake van overcapaciteit en de patiënt moet, als hij met ziekenhuiszorg te maken krijgt, te vaak lijdzaam ondergaan dat diagnostisch onderzoek dat al in de eerste lijn is gedaan nog eens dunnetjes wordt overgedaan.

In een persbericht van Menzis lezen we: ‘De huidige markt van laboratoriumdiagnostiek is versnipperd. Technologische ontwikkelingen, digitalisering, veranderende behoeften van zorgverleners en klanten en de ontwikkeling naar concentratie en specialisatie vragen om een herverdeling en betere organisatie’. Johan van Zeelst, inkoopmanager bij Coöperatie VGZ op het dossier diagnostiek, zegt: “Er is sprake van veel aanbieders, ieder met hun eigen beleid. Van samenwerking in de eerste lijn en met de ziekenhuizen is nauwelijks sprake. Resultaten worden niet gedeeld, diagnostiek wordt niet op elkaar afgestemd en dus worden extra kosten gemaakt.” Directeur zorg Joël Gijzen van CZ stelt: “Al een jaar of drie-vier geleden hebben we gesteld dat er een bedrag van circa zestig miljoen euro is dat de patiënt teveel betaalt aan eerstelijns diagnostiek. Op dat moment erkenden de partijen al wel de noodzaak om hier iets aan te veranderen, maar was de tijd nog niet rijp om dat te doen. Nu zien we wel dat die ruimte er is.” En namens Zilveren Kruis zegt directeur zorginkoop Olivier Gerrits: “Wij denken dat de grootste winst zit in synergie tussen de eerste en tweede lijn, want daar zit veel dubbeldiagnostiek in. Dat is zonde van het geld en in het nadeel van de patiënt.” (Zie verder voor de aanpak of plannen daartoe de vier kaders onder de tekst.)

Wisselende reacties

Herkenbaar voor de betrokken partijen? “Dat kan ik niet goed beoordelen”, zegt Erik Scheppink, algemeen directeur van Onze Huisartsen, de organisatie van, voor en door aangesloten huisartsen inde regio Arnhem. “Wel begrijp ik dat ziekenhuis Rijnstate met de apparatuur die daar staat alles aankan wat met de diagnostische apparatuur in de eerste lijn gebeurt. Menzis geeft eenzelfde indruk over het aanbod in haar werkgebied. Maar als huisartsenorganisatie is het ons natuurlijk vooral te doen om de dubbeldiagnostiek die nu plaatsvindt omdat de informatie-uitwisseling tussen eerste en tweede lijn niet goed is of omdat de tweede lijn twijfels heeft over de kwaliteit van de diagnostiek die in de eerste lijn plaatsvindt.”

Karin Nabbe, bestuursvoorzitter van eerstelijns diagnostisch centrum Diagnostiek voor U in zuidoost Brabant, zegt: “Als je alle laboratoriumapparatuur bij elkaar zet, kun je een veel groter gebied dan Nederland bestrijken. Dus in zoverre klopt die boodschap van overcapaciteit wel ja. Toch gaat dit wel voorbij aan het feit dat back-up nodig is en dat de apparatuur die in het ziekenhuis staat ook nodig is voor de diagnostiek die daar wordt aangevraagd door medisch specialisten. En dat eerstelijns diagnostiek een andere tak van sport is, ontstaan omdat de dienstverlening van ziekenhuizen naar de huisartsen – en daarmee buiten de muren van het ziekenhuis – niet goed op gang kwam en onvoldoende inspeelde op de behoefte van huisartsen. Eerstelijnsdiagnostiek voorkomt bovendien dat de patiënt direct naar de tweede lijn gaat. Maar ik snap de buitenstaander die constateert dat in Nederland en zeker ook in onze regio inderdaad wel heel veel apparatuur staat. Dit alles overwegend sta ik dus een beetje ambivalent tegenover de beweging die VGZ nu inzet en die de andere zorgverzekeraars ook lijken te gaan maken. Ik snap de noodzaak tot efficiëntie, maar die mag niet ten koste gaan van de dienstverlening voor huisartsen en patiënten.”

Sylvia Wessels, huisarts in Reuver en medisch directeur van coöperatie Cohesie, vindt dat VGZ wel wat uit te leggen heeft. “Vergeet niet dat ooit marktwerking is gelanceerd maar dat monopolie posities ook niet handig zijn. En de keuzevrijheid voor de patiënt dient voorop te staan. Met de integrale digitale diagnostiek die VGZ nu als uitgangspunt hanteert, met één regievoerder per regio, kan de patiënt zijn keuzevrijheid voor een deel kwijtraken. En als hij niet naar de preferente partij gaat, kan dit ook betekenen dat hij extra kosten maakt. Als huisartsen zijn we vrij laat bij de ontwikkeling betrokken. In een overleg hebben we wel onze zorgen geuit. Het nieuwe beleid mag niet in het nadeel zijn van onze patiënten, de kwaliteit en integraliteit moeten worden gewaarborgd en het netwerk van perifere prikposten moet in stand blijven.”

Aanbieder Star-shl deelt de visie van Wessels dat de huisartsen onvoldoende betrokken werden bij de totstandkoming van het beleid van VGZ. Madelein Leegwater, sectordirecteur markt & relaties, zei in een interview met Zorgvisie de de regio “in de fik staat”. De organisatie voelde zich gepasseerd in regio’s waarin ze niet de regiefunctie kreeg toebedeeld, maar wel naar eigen zeggen dominant aanwezig was. Star-shl spande een kort geding aan tegen VGZ om inzicht te krijgen in de puntentelling die ten grondslag lag aan het offertetraject, maar trok dit in toen de zorgverzekeraar hierover al voor de zittingsdatum duidelijkheid bood. In het kort komt die erop neer dat een aanbieder in het offertetraject 25 punten kreeg toebedeeld (van in totaal honderd) als ook sprake was van aanbod in de tweede lijn, tegen 15 punten als het aanbod slechts op de eerste lijn betrekking heeft.

Winnaars en verliezers

In het niet tegenstrijdig de eerstelijns diagnostiek door een ziekenhuis te laten uitvoeren? “Nee, helemaal niet”, vindt IJsbrand Schouten, bestuurslid van VieCuri Medisch Centrum. “Je kunt niet direct onderscheid maken tussen de eerste en tweede lijn, de bloedbuisjes worden in dezelfde soort apparatuur geanalyseerd.” VGZ is in het werkgebied van dit ziekenhuis de grootste zorgverzekeraar en heeft VieCuri per 1 januari 2020 de regievoerdersfunctie toebedeeld voor de regio Noord- en Midden-Limburg. “Het mooie van deze situatie is nu juist dat de uitslagen op basis van één en dezelfde bepaling in de systemen van de huisarts en van de medisch specialist terechtkomen”, vervolgt Schouten. “De medisch specialisten weten dus dat die betrouwbaar zijn en dat ze dus geen nieuw onderzoek hoeven aan te vragen bij patiënten die na eerder onderzoek in de eerste lijn in het ziekenhuis terechtkomen. Elders zie je dat wel gebeuren.”

Tegenover winnaars staan verliezers. Nabbe zegt: “Diagnostiek voor U heeft in twee gebieden waarin we actief zijn per 1 januari 2020 geen contract meer. Als de partijen die daar regievoerders zijn geworden – Het Jeroen Bosch Ziekenhuis en VieCuri Medisch Centrum – niet in gesprek hadden gewild met mij, had ik keihard moeten saneren. Dat vind ik geen voorbeeld van maatschappelijk verantwoord beleid van zorgverzekeraars. Het is kapitaalvernietiging en personeel raakt zijn werk kwijt. Gelukkig zijn we snel met die regievoerders de goede gesprekken gaan voeren over hoe we het werk vanaf 1 januari kunnen gaan vormgeven.” Schouten bevestigt dit namens VieCuri: “We spreken over samenwerking die garandeert dat de patiënt niet wordt benadeeld. Onderaannemerschap is hierbij een optie.” Hieraan is op verschillende manieren invulling te geven, stelt Nabbe. “Het kan in de vorm van het facturatiemodel, maar het kan ook in de vorm van verdergaande samenwerking”, licht ze toe. “In het laatste geval kan dit betekenen dat wij deels moeten afschalen omdat de regievoerder een deel van de taken overneemt.”

In de regio Arnhem-Nijmegen is de regiefunctie toebedeeld aan ziekenhuis Rijnstate en het eerstelijns diagnostisch centrum Zeker Weten in combinatie met de ziekenhuizen Canisius-Wilhelmina en Gelderse Vallei. “SHO raakt dus een deel van zijn volume kwijt”, zegt Scheppink. “Onderaannemerschap is daarvoor een oplossing voor de korte termijn. Maar om te kunnen innoveren in diagnostiek is volume nodig en dat vraagt om een andere aanpak.”

Scenario’s

Hoe die andere aanpak eruit kan zien, zien we bij aanbieder Saltro. In een persbericht, gedateerd op 6 november 2019, lezen we: ‘Diagnostisch kenniscentrum Saltro treedt per 1 januari 2020 toe tot Unilabs. Deze netwerkorganisatie is met laboratoria in zestien landen, 12.000 medewerkers en een omzet van een miljard euro Europees marktleider in diagnostiek’. En even verderop: ‘De toetreding van Saltro tot de internationale diagnostische groep is ingegeven door de noodzaak om te anticiperen op de ontwikkelingen in de zorg in Nederland’. Bedoelt Saltro hiermee het (voorgenomen) nieuwe beleid van de zorgverzekeraars? “Niet zo direct”, zegt corporate communicatieadviseur Wim Knol, “maar in algemene zin wel. We waren al langer aan het nadenken over een stap die onze ruimte voor innovatie en continuïteit vergroot. Beide partijen streven naar vernieuwing in de eerstelijns diagnostiek. Het zou mooi zijn als de zorgverzekeraars en de laboratoria elkaar daarin kunnen versterken. In onze eigen regio, Utrecht, zijn we nu door VGZ aangewezen als regievoerder. Samen met het Diaconessenhuis en het St Antonius Ziekenhuis willen we de diagnostiek rond de patiënt zo optimaal mogelijk inrichten. Het doel dat VGZ nastreeft, onderschrijven we. We zetten samen met de ziekenhuizen in op echt integrale diagnostiek. Onze eerste stap daarin nu is investeren in uitbreiding van het aantal priklocaties, om aan de aanbestedingsvoorwaarden van VGZ te voldoen. Onderaannemerschap is daarbij een optie.”

Scheppink zit dit als een illustratie van wat voor rimpelingen de steen in de vijver van VGZ teweeg kan brengen. “Het heeft voor een enorme dynamiek gezorgd waarvan het speelveld flink is geschrokken”, zegt hij. “Wat we nu gaan zien kan twee kanten op. De ene is dat de bestaande partijen samen vaart gaan maken om de herschikking van het veld vorm te geven, de andere dat we dit niet snel of goed genoeg doen en dat ruimte ontstaat voor nieuwe aanbieders.” Ook Schouten zegt dat hij nog moet zien hoe het gaat lopen, maar dan om een andere reden. “De zorgverzekeraars vragen ketensamenwerking en integraliteit van de aanbieders”, zegt hij. “Dit vraagt eenduidigheid in beleid, vooral op het punt van de financiering. Daarin schitteren de zorgverzekeraars vooralsnog door afwezigheid, het is ze niet gelukt om op één lijn te komen in het voorgenomen beleid voor de integrale eerstelijns diagnostiek. Het gedachtegoed van de juiste zorg op de juiste plek vraagt daar wel om.”

Hoe dan ook, vindt Wessels, het is nu tijd om snel stappen te zetten. “Met tegen de plannen aan blijven schoppen komen we niet verder”, zegt ze. “Daarom zitten we nu als Cohesie namens de huisartsen aan tafel met VieCuri om werkafspraken te komen en een service level agreement af te spreken. We hebben besloten het ook als een kans te zien om tot verbetering te komen. Nu zien we bijvoorbeeld dat huisartsen door de wachttijden voor de eerstelijns diagnostiek geneigd zijn patiënten toch maar naar de medisch specialist te sturen. Dat kan beter.”

VGZ: Grote stap in verandering

VGZ streeft in het kader van zijn programma Zinnige Zorg naar integrale digitale diagnostiek. Het streeft hiervoor naar een contract met één regievoerder per regio, die verantwoordelijk is voor op elkaar afgestemd laboratoriumonderzoek in de eerste en tweede lijn. Het is per 1 januari 2020 in tien geselecteerde regio’s met deze aanpak gestart. Een uitvloeisel van gesprekken met het veld die al vijf jaar geleden voerde om een einde te maken aan de waargenomen versnippering in de eerstelijns diagnostiek, stelt inkoopmanager Johan van Zeelst. “Dat leidde tot mooie businesscases maar een te beperkte daling van het aantal aanbieders”, zegt bij. “Bovendien vragen huisartsen nog steeds vaak handmatig aan, wat de laboratoria veel werk kost. Vandaar dat we nu hebben besloten om druk te zetten op de hervorming van het landschap. In de regio’s waarmee we al afspraken hebben, zie je dat in het ene geval een ziekenhuis de regie neemt en in een ander geval een eerstelijns aanbieder. Het voordeel van één regievoerder is dat die de leiding over het proces kan nemen en versnippering kan voorkomen. Regievoerder zijn betekent overigens niet per se alles zelf doen. Als partijen tot onderlinge samenwerkingsafspraken komen, kunnen ze bijvoorbeeld beslissen dat een van de partners zijn apparatuur blijft gebruiken totdat die is afgeschreven. Maar als daarna geen vervangende investering nodig is, is dat mooi. We belonen samenwerking tussen ziekenhuizen en eerstelijns aanbieders met meerjarencontracten, zodat zij de ruimte krijgen om de nieuwe werkwijze in te vullen. Wil de huisarts liever zaken blijven doen met een ander laboratorium, dan vergoeden we voor de verzekerde tachtig procent van het gemiddeld gangbare tarief. We zullen gaan zien dat het ene laboratorium dit gaat bijpassen voor de patiënt en het andere niet. Inhoudelijk verandert er verder niets voor de patiënt. Verhalen dat die ineens naar een prikpost vijftig kilometer verderop moet zijn onzin. We gaan nog steeds uit van een fijnmazig netwerk.”

CZ: de geleidelijke weg

Waar VGZ voor een snelle omslag heeft gekozen, kiest CZ voor de weg van de geleidelijkheid. “In de regio’s waar we marktleider zijn, gaan we in gesprek met de aanbieders die we nu hebben gecontracteerd”, legt directeur zorg Joël Gijzen uit. “We willen de overcapaciteit afbouwen in een periode van vijf jaar door niet meer allemaal te herinvesteren in apparatuur. En we willen de doelmatigheid verbeteren inzake diagnostisch toets overleg en wederzijdse inzage in dossiers. Ons voorgenomen beleid, vanaf 2021, is dat alle aanbieders in een regio die gecontracteerd willen worden zich hieraan committeren. Het contract geldt dan voor vijf jaar, wat de tijd geeft voor het afbouwen van die overcapaciteit en voor het overnemen van personele capaciteit van partijen die niet herinvesteren. De laboratoria reageren positief op deze planmatige aanpak. Ook zij zien de overcapaciteit, en ze zien in dat de oplossing hiervoor niet vanuit het veld zelf gaat komen. Wij bieden ze een beheersbaar proces om de noodzakelijke verandering wel tot stand te brengen.”

Zilveren Kruis: op zoek naar synergie

Zilveren Kruis ziet winst in concentratie en minder versnippering, maar ziet de grootste winst in vernieuwing van het veld van eerstelijns diagnostiek in het voorkomen van dubbeling: diagnostiek die al in de eerste lijn is gedaan in de tweede lijn nog eens overdoen. “Digitale uitwisseling van diagnostiek in de keten is cruciaal”, zegt directeur zorginkoop Olivier Gerrits. “Het zou verder enorm helpen als de tweedelijns diagnostiek niet meer in de DBC-systematiek zit. Zonder die DBC is het veel beter mogelijk de tarieven van eerste en tweede lijn op elkaar af te stemmen. Daarover willen we dus nog in gesprek met de Nederlandse Zorgautoriteit.”

Menzis: begin in Twente

Menzis heeft voor de diagnostiek een intentieovereenkomst getekend met Medlon, de aanbieder die al jaren samenwerkt met de ziekenhuizen in de regio Twente en die partner is van het overgrote deel van de huisartsen in de regio. Een eerste stap, want de komende periode bekijkt Menzis voor alle regio’s welke partijen in aanmerking komen als preferente diagnostiekaanbieder. De komende jaren wordt selectief ingekocht, waarbij Menzis partijen die geen contract meer krijgen de gelegenheid geeft om de samenwerking op te zoeken met de preferente diagnostiekaanbieders. “Ons uitgangspunt is concentratie waar schaalvoordeel mogelijk is en spreiding waar toegankelijkheid nodig is”, zegt productexpert Christel Robben. “Voor verzekerden blijft gelden dat zij voor een bloedafname of onderzoek terechtkunnen in de buurt. Door de laboratoria te concentreren realiseren we schaalvoordelen en dus kostenbesparing, zonder in te leveren op de wensen van de patiënt.”

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *