Oogzorg in de eerste lijn

De lange toegangstijd tot tweede lijns oogheelkundige zorg is een doorn in het oog van patiënten en artsen. In de Rotterdamse pilot ‘Eerstelijns oogonderzoek’ worden patiënten voor niet-acute oogheelkundige diagnostiek verwezen naar geselecteerde optometristen bij Star-shl.

Oogzorg in de eerste lijn
Verder lezen? Hier kunt u inloggen.

Dat levert in het eerste projectjaar verrassende resultaten op. Vijf betrokkenen vertellen. “Voor slechts 23% van de patiënten bleek verwijzing naar de tweede lijn alsnog noodzakelijk.”

Onder de noemer ‘Juiste zorg op de juiste plek’ werd in 2018 landelijk een substitutiebudget van 75 miljoen euro beschikbaar gesteld, bedoeld voor zorgaanbieders met een initiatief waarin – volgens afspraak met een zorgverzekeraar – ziekenhuiszorg verplaatst zou kunnen worden. “Dat was voor verzekeraar Zilveren Kruis aanleiding om een aantal partijen in Rotterdam voor een brainstormsessie bijeen te brengen,” vertelt Wanda Krouwel, projectleider bij de Integrale Zorggroep Eerstelijn Rijnmond (IZER). “Al snel werd duidelijk dat de oogheelkundige zorg zich leende voor nadere beschouwing. De toegangstijd tot de oogarts is gemiddeld 7,6 weken, bijna twee maal langer dan de Treeknorm voorschrijft. Nagenoeg alle oogheelkundige zorgvragen worden doorverwezen naar de tweede lijn, ook patiënten met eenvoudige en niet-acute oogheelkundige problematiek. Het was interessant om te onderzoeken of en hoe substitutie van zorg hier een rol zou kunnen spelen.”

Projectgroep in wording

In een breed gezelschap van ziekenhuizen, eerstelijnspartijen en zorgverzekeraar werd een eerste voorzichtige verkenning gedaan naar de mogelijkheid van anderhalf of eerstelijns oogonderzoek. Wanda: “Na een eerste grote bijeenkomst bleek dat nog niet alle partijen open stonden voor zo’n stap. Een aantal betrokkenen zag echter wel mogelijkheden. Dus werd uit het bredere gezelschap een projectgroep gevormd, bestaande uit vertegenwoordigingen van het Franciscus Gasthuis & Vlietland, Zonboog, Gezond op Zuid, de LHV-kring Rotterdam en IZER. In een later stadium haakten het Oogziekenhuis Rotterdam en Star-shl aan.”

Doorn in het oog

Thao Nguyen, huisarts en praktijkeigenaar van huisartspraktijken in Rotterdam-centrum en Rotterdam-Overschie, maakt deel uit van de projectgroep en is één van de drijvende krachten achter dit project. “Als kaderhuisarts Beleid en Beheer houd ik me veel bezig met innovaties. De lange toegangstijd tot de oogarts is mij al langer een doorn in het oog. Het is toch bizar dat een kind met oogklachten of een volwassene met een te hoge oogdruk niet snel bij een polikliniek oogheelkunde terecht kan. Helaas beschikt de huisarts niet over dure oogonderzoeksapparatuur, dat betekent dus dat we vrijwel altijd verwijzen. Dat moet anders kunnen.”

Babyboomers

Die gedachte leefde ook bij oogarts Ivan Gan, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en het Oogziekenhuis Rotterdam. “Zo’n tien jaar geleden publiceerde het NTvG al een artikel over de exponentiële groei van slechtziende en blinde ouderen in onze maatschappij, de oogheelkundige zorgvraag van de naoorlogse babyboomers gaat echt een probleem worden. Sinds die tijd zet ik me binnen het Nederlands Oogheelkundig Genootschap en de Federatie Medisch Specialisten in om te kijken of en hoe we de toenemende oogheelkundige zorgvraag in de tweedelijn op een doelmatige manier kunnen aanpakken zonder in te boeten aan kwaliteit. In het Rotterdamse project onderzochten we verschillende opties, die we vervolgens bij de belanghebbenden getoetst hebben. Na een voorbereidingsfase van ongeveer twee jaar startte op 1 juni 2019 de driejarige pilot Eerstelijns oogonderzoek Rotterdam.”

Het project

In het project Eerstelijns oogonderzoek Rotterdam wordt niet-acute oogheelkundige diagnostiek in de eerste lijn uitgevoerd door ervaren optometristen. Dit gebeurt uitsluitend op verwijzing van de huisarts. De kwaliteitsborging voor het eerstelijnsonderzoek valt onder de gezamenlijke verantwoordelijkheid van huisarts en oogarts en wordt ondersteund door een kwaliteitskader: optometristen moeten voldoen aan de erkende opleidings- en kwaliteitseisen van het Kwaliteitsregister Paramedici.

De zorgvraag is gelimiteerd tot patiënten ouder dan tien jaar uit het verzorgingsgebied van Zilveren Kruis (beperkt tot een aantal postcodegebieden in Rotterdam e.o.), die aan bepaalde verwijscriteria voldoen: geleidelijke visusdaling, screening glaucoom/verhoogde oogdruk, complexe refractiestoornis of complexe meting, therapieresistente rode, geïrriteerde of droge ogen en flitsen en/of vlekken die langer dan vier weken aanwezig zijn. Het maakt niet uit waar de patiënt verzekerd is of bij welke zorggroep de huisarts is aangesloten.

Patiënten kunnen voor hun oogonderzoek terecht in het centrum van Rotterdam bij MC Blakeburg, waar Star-shl het onderzoek aanbiedt. Op deze locatie vinden geen commerciële activiteiten – zoals brilverkoop – plaats. Er is dus scheiding van zorg en commercie.

Hoog ingezet op kwaliteit

“Als eerstelijns diagnostisch centrum, opgericht door en voor huisartsen, zijn we sterk gericht op ondersteuning van huisartsen in de regio,” vertelt Monique Hugens, projectleider bij Star-shl. “Dus sloten we graag aan bij dit project. Onze implementatie duurde ongeveer een half jaar en daarbij hebben we hoog ingezet op kwaliteit. Kwalitatief hoogwaardige apparatuur vonden we bij leverancier Medical Workshop, die ons de apparatuur het eerste half jaar liet uitproberen. Een mooi gebaar, dit project brengt namelijk een aanzienlijke financiële investering met zich mee.

De juiste manier van verwijzen, registreren en terugrapportage verloopt via de reeds bestaande infrastructuur van Star-shl. Daar hoefde slechts een extra functionaliteit aan te worden toegevoegd. Er is een strakke planning: patiënten kunnen binnen 14 dagen terecht en na het spreekuur wordt via elektronische post een verslag naar de verwijzende huisarts gestuurd.

Voor het personeel werken we samen met Revoir Recruitment, een detacheringsbureau dat de juiste gekwalificeerde optometristen levert. Dit bedrijf werkt ook samen met de oogartsen die bij het Eerstelijns oogonderzoek betrokken zijn. Deze oogartsen hadden een belangrijke stem in de keuze van de optometristen. Logisch, goed onderling contact en vertrouwen zijn essentieel.”

Meerwaarde van de optometrist

Inmiddels loopt het project ruim een jaar, met een onderbreking vanwege Covid-19. Huisartsen kunnen verwijzen naar twee ervaren optometristen: Wendy van de Wege en Dion Fennema. Beiden hebben jaren ervaring opgedaan in het Oogziekenhuis, academische centra en perifere ziekenhuizen, waar zij oogartsen met diagnostiek ondersteunen.

“Eén van mijn grootste uitdagingen in dit project is om mijn vak waar mogelijk nog beter op de kaart te zetten, geheel in lijn met het streven van onze vakvereniging OVN,” vertelt Dion. “Optometrie is een relatief jong vak, in 2000 is de opleiding erkend en beschermd als HBO-opleiding onder de Wet BIG. Niet veel patiënten en zorgverleners kennen het verschil tussen optometrist, opticiën en orthoptist. Onze meerwaarde is dat we echt veel van pathologie weten, tijdens onze opleiding worden we deels geschoold door artsen en lopen we stages in ziekenhuizen. Ik heb geen behandelende functie, maar kan mijn competenties uitstekend inzetten om huisartsen te ondersteunen met screening en diagnostiek. Natuurlijk ken ik mijn grenzen: bij twijfel of acute problematiek adviseer ik verwijzing.”

Facts & figures tot nu toe

Een jaar na de start van het project zijn de betrokkenen positief gestemd. “De resultaten zijn mooi, rekening houdend met het feit dat het project onderbroken is geweest vanwege corona,” licht Wanda toe. “Tussen 1 juni 2019 en 12 maart 2020 zijn er 790 consulten bij de optometrist geweest, per huisarts werden gemiddeld 4-5 patiënten in negen maanden verwezen. Van deze patiënten had 43% geen verdere behandeling nodig, 32% kon in de eerste lijn behandeld worden door huisarts of opticien. Slechts 23% kreeg een verwijzing naar de oogarts, meestal voor geleidelijke visusdaling (cataract OK). Patiënten zijn zeer tevreden, zij geven deze zorgaanpak een 9.”
Monique: “We zijn langzaam op dreef gekomen, maar ik denk dat dit heel hard kan gaan lopen. De filterende functie van dit project levert klinkende resultaten op, patiënten en zorgverleners reageren lovend. Die positieve ervaringen bereiken steeds meer huisartsen, dus ik verwacht dat het aantal verwijzingen snel gaat toenemen. Dit neemt veel zorg van huisartsen weg.”

Vertrouwen

“Ik kan snel en makkelijk verwijzen, krijg een terugkoppeling met advies en behoud de behandelregie,” beaamt Thao. “Ik vertrouw op de optometrist. Groot voordeel vind ik bovendien dat deze werkwijze onze praktijk minder belast. Hoe vaak komt het niet voor dat verwezen patiënten naar de praktijk bellen en vragen of wij contact willen opnemen met de poli oogheelkunde, omdat er dan wellicht eerder kans is op een eerste polibezoek? Dat doe je niet als er geen sprake is van spoed. De nieuwe werkwijze voorkomt zo’n discussie, dat is wel zo prettig. Wat mij betreft komen er meerdere locaties voor dit Eerstelijns oogonderzoek.”
Zijn er patiënten die desondanks toch liever meteen door een oogarts gezien willen worden? “Nee, ik vertel over de voordelen van de optometrist en leg goed uit dat de kwaliteit gewaarborgd is. Indien nodig wordt men alsnog doorgestuurd. Patiënten vertrouwen op mijn advies.”

Extra dimensie

Dion: “Nieuw voor mij is dat ik in deze opzet volledig zelfstandig patiënten kan onderzoeken en informeren. Dat geeft mijn werk een extra dimensie, ik vind het boeiend om zo die schakelfunctie te kunnen vervullen. En hoewel we ingezet worden om niet-acute patiënten te zien, hebben we inmiddels ook al wat acute zorgvragen eruit gefilterd en zo patiënten voor erger kunnen behoeden. We krijgen eigenlijk alleen maar goede reacties.”

Vliegwieleffect

Ook Ivan blikt tevreden terug. “Het was leuk om het enthousiasme in het projectteam te zien groeien, de neuzen stonden snel dezelfde kant op. Dat resulteerde in een enorm vliegwieleffect. Dit is ook één van de weinige projecten op dit gebied in ons land die daadwerkelijk van de grond gekomen zijn. Dat is mede te danken aan Zilveren Kruis, die de moed had om dit project te financieren, én aan de kartrekkers Wanda en Monique die alle processen in gang hebben gezet en er zo voor hebben gezorgd dat het onderzoek op 1 juni van start kon gaan. Als artsen hebben we veel ideeën, maar niet altijd de tijd om ze uit te voeren.”

Zwaardere casemix

Kanttekeningen zijn er ook. De vraag is of dit soort projecten de zorg goedkoper maakt; hoewel dit niet de eerste insteek van het project is, blijkt het toch een interessante vraag. Het antwoord is positief voor de eerste lijn – een eerstelijns oogheelkundig onderzoek levert per huisarts een flinke besparing op -, maar is niet van toepassing op de tweede lijn. “We zien bij de oogartsen een verzwaring van de casemix ontstaan, dat is een logisch gevolg van deze opzet,” zegt Wanda. “Omdat de relatief eenvoudige ambulante zorg buiten de deur blijft, ziet de oogarts op het spreekuur meer zwaardere pathologie waarvoor interventie nodig is.”
“Dat leidt tot volumetoename in de tweede lijn, wat bijvoorbeeld te zien is aan de langere wachttijden voor staaroperaties sinds vorig jaar,” vult Ivan aan. “Er is nóg een aandachtspunt. Dit project is gericht op patiënten woonachtig in een aantal postcodegebieden in en om Rotterdam. We hebben gemerkt dat het aantal verwijzingen voor relatief eenvoudige pathologie van buiten dit adherentiegebied toegenomen is. Dat roept om een grotere regionale aanpak. Het zijn twee belangrijke agendapunten die zeker tijdens de evaluatie op de agenda staan.”

Productieverhoging

Die evaluatie staat begin 2021 gepland. Wanda tot slot: “Tot die tijd wordt vooral ingezet op het verhogen van de productie. Daartoe attenderen we de huisartsen in het adherentiegebied nadrukkelijker op dit oogonderzoek. Daarnaast komen er gesprekken met andere verzekeraars om dit initiatief tevens aan te bieden voor patiënten in aangrenzende regio’s. Er loopt eveneens een traject voor realisatie van een landelijk tarief.”

De juiste oogzorg op de juiste plek

Gezichtsstoornissen staan in de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) genoemd als één van de grootste stijgers. Verwacht wordt dat de absolute aantallen zullen stijgen van 749.500 (in 2015) naar 1.139.800 in 2040. In maart van dit jaar verscheen de notitie ‘De juiste oogzorg op de juiste plek’, geschreven door het Nederlands Oogheelkundig Genootschap, de Optometristen Vereniging Nederland en de patiëntenvereniging Oogvereniging. Ivan Gan is nauw betrokken geweest bij het opstellen van deze notitie: “Deze notitie is in lijn met het Eerstelijns oogonderzoek; het geeft een overzichtelijk inzicht in de huidige situatie, biedt een waardevol alternatief en schetst randvoorwaarden die gesteld worden aan patiëntenselectie en kwaliteitsborging van de juiste oogzorg op de juiste plek.”
Hier kunt u meer lezen.

Dit is een persbericht van IZER.

Meer Eerstelijntjes kunt u hier lezen