Zorg voor ademruimte in de zorg

“I can’t breathe” is dé metafoor voor 2020. Natuurlijk vanwege Black Lives Matter (George Floyd’s laatste woorden) maar hij past helaas ook de coronacrisis als een jas.

Zorg voor ademruimte

Degenen die zwaar geraakt worden door het virus kunnen letterlijk niet (zelfstandig) ademen, zorgpersoneel heeft door de enorme werkdruk nauwelijks tijd gehad om op adem te komen en als maatschappij is onze ademruimte ook sterk ingeperkt. Letterlijk, sinds de verplichting van het dragen van een mondkapje, maar ook figuurlijk door de beperkte bewegingsvrijheid. Verder ingeperkt met de avondklok.

Als het Nederlandse zorgstelsel kon praten zou het misschien dezelfde wanhoop uitspreken. Nog los van corona staat de Nederlandse zorg onder druk. Ze wordt geacht te presteren in de wereldtop, maar is niet meer zo fit en zal zonder ingrijpen onder de druk bezwijken.

Zorg voor de toekomst

Het ministerie van VWS spreekt in haar contouren-/discussienota over de houdbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg.[1] Hoe deze onder druk staat door een toenemende zorgvraag én schaarste aan personeel en middelen. De uitgangspositie is goed, dankzij  ‘goede en gemotiveerde zorgprofessionals die de waarde van de zorg voor de patiënt voorop hebben staan’. Niets doen, zo staat in de nota, heeft een negatief effect op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. ‘[Daarom] is het noodzakelijk dat onze zorg verandert, zodat we voor mensen kunnen waarborgen dat zij ook in de toekomst beschikken over goede zorg’.

Het lijkt de natuurlijke neiging van VWS om dit soort complexe vraagstukken top-down te benaderen, door trends en ontwikkelingen te analyseren, knelpunten te benoemen en met systemische beleidsopties te komen. Zo ook in deze nota. Het risico hiervan is dat de voorspellende waarde van trends en ontwikkelingen beperkt (houdbaar) is en dat je – als we Einstein mogen geloven – problemen niet oplost met de denkwijze die ze hebben veroorzaakt.

Als we echt willen veranderen moeten we eerst de benadering en de scope van ons denken veranderen.

Voorkomen van zorg, buiten de zorg om

In de nota wordt veelvuldig gesproken over het verbinden van meerdere zorgdomeinen, nieuwe manieren van bekostigen, de burger centraal stellen en het voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg. Allemaal nastrevenswaardige ambities, maar alleen in het voorkomen van zorg is de echte winst te behalen.

De transitie van gecompartimenteerde – en volume gedreven bekostiging, naar integrale en waarde gedreven bekostiging is een langgekoesterde belofte en een belangrijke stap om de zorg van binnenuit te veranderen. Hiervoor zijn inmiddels verschillende pilots en proeftuinen ingericht. Daarnaast pleitten drie grote zorgverzekeraars onlangs voor een ‘gezondheidsplicht’ in alle zorgwetten, een inspanningsplicht voor alle betrokkenen (inclusief de zorgverzekeraars zelf) voor een gezonde bevolking. Aan deze gekozen en uitgesproken ambities zal het niet liggen, over de juiste route valt (altijd) te twisten en er zal in de praktijk op moeten worden bijgestuurd. Deze transities van binnenuit staan immers nog in de kinderschoenen. Desalniettemin zouden ze als opmaat kunnen gelden voor een integrale en waarde gedreven benadering van gezondheid en welzijn in het algemeen, want het voorkomen van zorg kan maar in beperkte mate vanuit het stelsel zelf worden gerealiseerd.

En daar ligt net de crux. Wat we ook veranderen binnen de gezondheidszorg, we doen er goed aan om (eerst) de samenhang van de determinanten van gezondheid beter te begrijpen en te benutten.

Menselijke gezondheid, slechts één van drie gezondheidsdomeinen

Sinds het coronavirus oversprong van dieren op mensen weten we allemaal dat menselijke gezondheid een niet te isoleren entiteit is. Het hangt samen met de gezondheid van al het andere leven op aarde. We moeten gezondheid dus in een brede context zien. Hippocrates deed dit ruim 2.400 jaar geleden al toen hij schreef dat publieke gezondheid afhankelijk is van een schone omgeving[2].

Alle hedendaagse gezondheidsproblemen zouden vanuit de benodigde brede context kunnen worden bezien en opgelost. Het internationale (uit 2007 stammende) One Health initiatief biedt daartoe een model dat drie van oudsher gescheiden gezondheidsdomeinen met elkaar verbindt. Het model is gebaseerd op de erkenning van de wederzijdse afhankelijkheid tussen de menselijke en dierlijke gezondheid, én de gezondheid van ecosystemen. Het beter leren begrijpen van de interacties en het benutten van de samenhang van deze drie domeinen draagt bij aan het stellen en behalen van lange termijn gezondheidsdoelen voor de mens en zijn omgeving. Een voorbeeld: Een investering in de gezondheid van ecosystemen, inclusief ecologische landbouw, leidt tot meer biodiversiteit, een vruchtbare bodem, minder pesticide- en kunstmestgebruik, minder vervuiling, meer zuurstof in de lucht, en het levert gezonde voeding en een gezondere leefomgeving op. Het draagt dus bij aan een gezondere leefomgeving én samenleving, minder ziektelast en dus een afnemende zorgvraag, precies waar we binnen de zorg naar streven. 

Gezondheid als uitgangspunt

In een wereld waar alles samenhangt en met elkaar is verweven, mogen we dus niet de fout maken de uitdagingen vanuit een te nauw perspectief te benaderen of de oplossing te zoeken in de hoek waar de uitdaging vandaan komt.

Zorg gaat over gezondheid, maar gezondheid gaat over meer dan zorg. De Nota 2000, laat zien hoe de overheid in 1986 al bezig was met het thema ‘gezondheid als uitgangspunt’[3]. Maar ziekte en risico’s staan nu (net als toen) in ons denken over gezondheid en zorg vaak nog centraal. Zoals in 2011 – in een reflectie op het 25-jarige jubileum van de nota 2000 – opgemerkt door Dr Ir Lenneke Vaandrager en prof.dr Maria Koelen in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. Ze stellen vast dat de nadruk in het gezondheidsdenken nog steeds en vooral ligt op determinanten van ziekten in plaats van op de determinanten van gezondheid.[4] Zoals goed onderwijs, een rechtvaardig sociaal stelsel of een gezonde omgeving. Ook in de laatste tien jaar is daarin weinig veranderd.

In hun reflectie pleiten zij voor het centraalstellen van de capaciteiten van mensen en deze aan te spreken als hulpbronnen voor het kunnen leiden van een gezond en actief leven. Op individueel niveau zijn dat bijvoorbeeld sociale vaardigheden, interesse in leren of je nuttig voelen in de maatschappij. Op groepsniveau kunnen deze hulpbronnen familie- of vriendschapsbanden, solidariteit tussen generaties of onderlinge verdraagzaamheid zijn. Op het niveau van de samenleving zijn dit een veilige en prettige woonomgeving, goede arbeidsvoorwaarden of democratie. Er is steeds meer bewijs dat deze hulpbronnen en het vermogen ze te benutten de menselijke gezondheid kunnen bevorderen in de verschillende fasen van het leven. [5], [6], [7] Bovendien vergroot dit de betrokkenheid van burgers, aangezien zij liever deelnemen in trajecten die het leven de moeite waard maken dan in trajecten gericht op ziekte of ellende.

Scenariodenken

Als we de gezondheidszorg echt duurzaam willen veranderen dan moeten we dus onderkennen dat niet alleen aanpassingen nodig zijn binnen de zorg, maar dat gezondheidsbeleid verder moet reiken dan het ingrijpen op het ontstaan van ziekte (pathogenese) of het behandelen ervan. Juist factoren die gezondheid en welzijn stimuleren moeten vaker worden benut, zodat gezondheid kan ‘ontstaan’ (salutogenese) of in stand kan worden gehouden.

Maar dan niet met één grootschalig beleidsplan. Onvoorziene wendingen kunnen een plan vol SMART-geformuleerde doelstellingen volledig irrelevant maken. De coronacrisis heeft ons dat meer dan duidelijk gemaakt.

Het is dus belangrijk dat we scenario’s ontwikkelen waarmee we ons voorstellingen maken van mogelijke toekomsten voor de ontwikkeling van gezondheid (van mens én omgeving), van ontwikkelingen van de vraag naar zorg en bijbehorend de behoefte aan personeel en middelen. Scenario’s die als verhalende instrumenten fungeren om strategieopties mee te ontwikkelen.[8] Zowel landelijk op stelselniveau, als ook op regionaal en lokaal niveau, bijvoorbeeld per gemeente, wijk, organisatie, praktijk of buurthuis. Onderschat daarbij ook burgerinitiatieven niet. Steeds vanuit de wetenschap en het besef dat gezondheid meer is dan zorg.

De verhalen én de strategieopties die we ontwikkelen moeten daarom zo breed mogelijk worden benaderd, met de eerdergenoemde One Health principes en het concept van salutogenese in het achterhoofd.

Ongeacht de politieke kleur en voorkeur zouden deze scenario’s moeten worden uitgewerkt en gebruikt voor nadere beantwoording van de uitdagingen waar we als maatschappij voor worden gesteld. De politieke kleuring kan worden gegeven bij het concreet invullen van een strategieoptie. Een traditioneel linkse partij zal de oplossing voor personeelstekort wellicht zoeken in het met overheidsgelden werven en bekostigen van personeel, waar een traditioneel rechtse partij de (gereguleerde) markt zal aansporen om haar verantwoordelijkheid te nemen. Maar het doel van de strategieoptie zal hetzelfde zijn: “meer handen aan het bed”.

Een partij of coalitie met een vooruitziende blik zal naast de acute oplossing ook de zorgvraag en onderliggende gezondheidsproblematiek aan de hand van scenariodenken verder uitdiepen. Met als (sinds de coronapandemie bekend) streven: “flatten the curve” of beter nog: “drop the curve”. Stel dat luchtvervuiling bij deze specifieke zorgvraag een grote rol speelt, dan zou de politiek via landelijk beleid en met het stimuleren van lokale initiatieven kunnen sturen op verbetering van de luchtkwaliteit. Denk aan buurtinitiatieven voor het verbeteren van luchtkwaliteit in huizen en openbare ruimtes (waaronder buurthuizen), het creëren van autoluwe zones, het – op landelijke schaal – aanpakken van grootvervuilers én het stimuleren van initiatieven die schone lucht als doel of bijproduct creëren: investeringen in stadsparken of het uitbreiden van natuurgebieden.

Na een tijd van de lange adem, naar tijd voor ademruimte

Door de oplossingen voornamelijk binnen het zorgstelsel zelf te zoeken, werpt de huidige contourennota een enorme valkuil op. De kans om als zorgstelsel op adem te komen is het grootst als we uitdagingen in de zorg vanuit scenariodenken zo breed mogelijk benaderen (zoals met One Health en salutogenese principes). Dit zal niet alleen een positief effect hebben op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Het zal tegelijkertijd ook de kwaliteit van leven in de breedste zin verbeteren. Zeker als we in al het beleid een bepaalde ‘gezondheidsplicht’ nastreven. Laten we hopen, nee zorgen, dat de 35-jarige lange adem van de Nota 2000 niet langer nodig is. Laten we onze aandacht voor het verlichten van de druk op de zorg richten op oplossingen in de breedte. Zo creëren we een gezonde samenleving met ademruimte in én om de zorg.

Auteur: David Grim
Adviseur bij Zorgvuldig Advies


[1] “Zorg voor de toekomst”, discussienota, Ministerie van VWS, december 2020

[2] The Internet Classics Archive. Hippocrates. “On Airs, Waters, and Places”. 400 BCE. Translated by Francis Adams. http://classics.mit.edu/Hippocrates/airwatpl.html.

[3] “Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens” (Nota 2000; WVC, 1986)

[4] Lenneke Vaandrager, Maria Koelen; Van pathogenese naar salutogenese; TSG; jaargang 89 / 2011 nummer 7

[5] Lindström B, Eriksson M. The Hitchhikker’s guide to Salutogenesis, Salutogenic pathways to health promotion. Folkhalsan Research Centre, 2010.

[6] Koelen MA. Health and Society: New kid on the block. Inaugural lecture. Wageningen: Wageningen University, 2011.

[7] Lezwijn J, Vaandrager L, Naaldenberg J, Wagemakers A, Koelen M, Van Woerkum, C. Healthy ageing in a salutogenic way: building the HP 2.0 framework. Health & Social Care in the Community 2011;19: 43-51.

[8] The Art of the lang View. Peter Schartz