Berichten

Chronische zorgprogramma’s op de schop

Krimpende budgetten en minder personeel leiden tot het veranderen van de zorg- en bedrijfsprocessen in de eerstelijnszorg. Daarnaast bieden technische applicaties de mogelijkheid om de inbreng van patiënten te vergroten. In dit artikel doen de auteurs een voorzet voor herontwerp van de chronische zorgprogramma’s, zoals diabetes, COPD, CVRM of astma.

De chronische zorgprogramma’s zijn ontwikkeld nadat in het begin van deze eeuw werd geconstateerd dat de coördinatie en afstemming in de diabetesketen niet goed georganiseerd was. De zorg was met name hierdoor niet adequaat. Er werd een Zorgstandaard Diabetes opgesteld en geïmplementeerd. Voor COPD en CVRM werd eenzelfde pad gevolgd. Het zorgprogramma Astma is later in een aantal regio’s als pilot toegevoegd. De extra aandacht voor betere samenwerking en coördinatie in deze chronische zorg heeft ertoe geleid dat Nederland qua zorguitkomsten in internationaal perspectief goed scoort. Tegelijk is vrijwel iedereen het erover eens dat de zorgstandaarden verworden zijn tot standaardzorg en wordt er steeds meer ingezet op persoonsgerichte zorg. Ook is duidelijk geworden dat wanneer er voor één patiënt meerdere zorgprogramma’s en eventueel nog andere relevante NHG- of andere richtlijnen worden ‘gestapeld’, dit niet automatisch tot de beste zorg leidt. Daarom is ingezet op persoonsgerichte zorg op basis van een individueel zorgplan.

Maatschappelijke veranderingen

In de afgelopen tien jaar is er nogal wat veranderd. We zien dat:

–          het aantal chronisch zieken blijft stijgen;

–          substitutie van budget uit de ziekenhuizen niet (voldoende) is gelukt;

–          De macro-economische zorgkosten blijven stijgen;

–          De technische mogelijkheden door inzet van eHealth en ICT-applicaties toenemen;

–          Het tekort aan arbeidskrachten verontrustende vormen aanneemt;

–          (een deel van de) patiënten meer betrokken wil worden in het zorgproces en 24/7 toegankelijkheid verwacht.

In aansluiting op deze veranderingen, moet er een nieuw perspectief worden geschetst voor de chronische zorgprogramma’s diabetes, COPD (en astma) en CVRM. Een concept dat ook toepasbaar is bij andere diagnoses, zoals GGZ of chronische beweegzorg. De auteurs schetsen een nieuwe opzet, waarbij een verschuiving plaatsvindt van standaard chronische zorg naar andere vormen van zorg. Daarbij wordt steeds meer gebruikgemaakt van zelfmanagement en ICT. Hierdoor kan de productiviteit van de professionele zorgaanbieder toenemen en worden ingezet voor patiënten die niet in staat zijn om digitaal te participeren in het zorgproces of waarbij fysieke consulten noodzakelijk zijn.

Auteurs: Jan Erik de Wildt, Ellen Huijbers, Renate Jansink, Jorien Sjoerdsma, Nathalie Eikelenboom (DOH)

Download het volledige artikel hier:

Nieuw in het basispakket: de Gecombineerde Leefstijl Interventie

‘Leefstijlbehandeling komt in het basispakket’ kopten de kranten dit voorjaar. In juni bevestigde de minister van Medische Zorg en Sport dat de gecombineerde leefstijl interventie (GLI) inderdaad wordt vergoed vanaf 1 januari 2019. Leefstijlcoaches, huisartsen en paramedici, zorggroepen, zorgverzekeraars en beleidsmakers maken zich er klaar voor. Maar hoe zit het nou precies met de GLI? Dit artikel geeft praktische antwoorden op veelgestelde vragen.

Wat is een GLI, voor wie is zij bedoelt en wie mag een GLI geven? Wat is de rol van de huisarts, hoeveel kost de GLI en hoeveel levert de interventie op? Dr. Maaike de Vries, gezondheidswetenschapper, zelfstandig adviseur en toezichthouder in de zorg en drs. Tamara De Weijer, huisarts en voorzitter Vereniging Arts en Voeding, zochten het uit voor de lezers van De Eerstelijns. Zorgbestuurders zijn enthousiast over het feit dat de overheid inzet op gezond leven via de GLI. Maar er zijn ook wel wat vraagtekens, zo blijkt uit onderstaande reacties.

Dan Hoevenaars, directeur zorggroep Synchroon en kaderarts diabetes:

“Met de vergoeding van de GLI laat de overheid zien dat ze wat wil met gezond leven. Ik vind dat goed nieuws. Maar zijn het welbestede miljoenen? Over een jaar of tien zullen we het weten. Ik verwacht dat de administratie van de GLI het grootste probleem zal worden: contracteren, uitbetalen en verantwoorden. Onze zorggroep gaat de komende maanden in gesprek met verzekeraars over de GLI. Ik ben heel benieuwd. Afgaande op wat ik nu weet, lijkt de GLI me heel geschikt voor mensen die gemotiveerd zijn, maar hoe zit het met moeilijker te bereiken groepen? Daar moet je over nadenken want ongeveer een kwart van Nederland komt in aanmerking voor de GLI. Aan de ander kant: als we al die mensen een programma aanbieden wordt het onbetaalbaar en is het wel genoeg? Gedragsverandering vraagt intensieve begeleiding en reikt verder dan de zorg alleen. Minstens zo belangrijk als een GLI is dat we de woonomgeving gezonder maken en druk uitoefenen op voedselproducenten.”

Ellen Huijbers, medisch directeur zorggroep DOH en kaderarts hart- en vaatziekten

“De GLI komt er. Dat biedt kansen voor patiënten en om de zorg toekomstbestendig te organiseren. Zoals daar waar mensen het willen en kunnen, met zelfmanagement, groepscursussen en eHealth. Dit past in ons meerjarenbeleid, maar geeft ook veel uitzoekwerk. Hoe past de GLI binnen onze ketenzorg? Op welke manier kunnen we zoveel mogelijk patiënten bedienen? En wie zijn goede leefstijlcoaches in onze regio? Allemaal vragen waarop we een antwoord moeten vinden.”

Auteur: Maaike de Vries, Tamara de Weijer

Download het volledige artikel hier:

Een ontwikkelingsmodel voor organisaties

Eerstelijnshuisartsenorganisaties zijn relatief jong. Na gezondheidscentra, huisartsenposten en zorggroepen ontstaan er steeds meer samengestelde organisaties. Door de module Organisatie & infrastructuur en generatiewisselingen binnen de organisatie zullen steeds meer organisaties de komende jaren gaan herstructureren. DOH in Eindhoven heeft daar al een start mee gemaakt. Vertrekpunt is het groeimodel voor organisaties van Greiner.

Het groeimodel van Greiner beschrijft de ontwikkeling van organisaties. Het heeft een chronologische fasering, maar bepaalde fases kunnen worden overgeslagen of zeer snel worden doorlopen.

Model in vogelvlucht

In de startfase is creativiteit van de oprichters nodig om het eerstelijnsbedrijf te positioneren. In de eerstelijnszorg waren dit bevlogen huisartsen, die zich organisch ontwikkelden rond een inhoudelijk thema. In de tweede fase groeit de organisatie, de complexiteit neemt toe. De leiding moet gaan professionaliseren en vaak komt er een buitenstaander bij voor de bedrijfsvoering. In de derde fase groeit de organisatie door. Er worden steeds meer staffunctionarissen verwelkomd, die verantwoordelijkheid krijgen voor operationele processen. De aansluiting tussen de strategische koers en de uitvoering wordt lastiger. Er wordt geklaagd over afstand. Om de coördinatie te verbeteren – fase vier – worden meer regels opgesteld; er ontstaat noodzakelijke en zinvolle bureaucratie. Om dat op te lossen, gaan verschillende bedrijfsonderdelen samenwerken, dit is fase vijf. Vaak ontstaat er een matrixorganisatie. In de laatste fase ontwikkelt de organisatie zich steeds meer als netwerkorganisatie in samenwerking met andere organisaties. In de eerste lijn zal de module Organisatie & infrastructuur (O&i) de komende jaren als een externe stuwende kracht fungeren om tot deze netwerkorganisaties te komen.

Generaties bij DOH

De huidige huisartsenorganisaties hebben te maken met langdurige relaties. De meeste huisartsen vestigen zich immers en blijven tientallen jaren actief op een vaste locatie. Nu de organisaties enkele decennia bestaan, wordt generatiemanagement van belang. De oprichters van het eerste uur moeten op een bepaald moment plaatsmaken voor de volgende generatie. Hoe pak je dat aan? Zorggroep DOH uit Eindhoven deelt zijn ervaringen.

Auteurs: Anniek Sonnenschein, Christiaan de Groot, Jan Erik de Wildt (DOH)

Download het volledige artikel hier:

Persoonsgericht consult in de chronische zorg

Zorggroep DOH in Eindhoven is al enkele jaren actief bezig met de omslag naar meer persoonsgerichte zorg. Toch viel er nog wat te verbeteren aan de consultvoering in de chronische zorg. In samenwerking met de huisartsopleidingen in de regio werd een project gestart om het zelf ontwikkelde consultmodel Persoonsgerichte Chronische Zorg tussen de oren te krijgen van praktijkondersteuners, huisartsen en huisartsen in opleiding. Met succes.

Steeds vaker valt de term persoonsgerichte zorg, ook in de regio Eindhoven. Ervaringen met het SeMaS-project bij zorggroep DOH leerden dat de consultvoering in de chronische zorg nog persoonsgerichter kan. De juiste inzet van consultvaardigheden kan hieraan bijdragen. Bovendien bleek dat een chronisch consult anders is dan een regulier huisartsconsult, doordat er meestal geen directe hulpvraag is bij de patiënt. Dat was aanleiding voor een project waarbij niet alleen praktijkondersteuners, maar ook huisartsen en huisartsen in opleiding werden getraind in het persoonsgericht werken binnen het chronisch consult. Daarbij werd gebruikgemaakt van het consultmodel Persoonsgerichte Chronische Zorg, dat in de regio is ontwikkeld. Dit was een gezamenlijk project van zorggroep DOH en de huisartsopleidingen Nijmegen en Maastricht, die beiden een dependance in Eindhoven hebben.

Een win-win situatie

Het betrekken van zowel huisartsen (in opleiding) als praktijkondersteuners stimuleert het interprofessioneel leren en samenwerken in de praktijk. In het project volgden de zorgverleners een zogenaamde interprofessionele training en vervolgens deden zij twee videofeedbacksessies op de eigen praktijk in een periode van een jaar. Dit gebeurde onder leiding van een docent van de huisartsopleiding Eindhoven. Tussen de sessies door konden de huisartsen (in opleiding) en praktijkondersteuners activiteiten ondernemen om kennis over consultvoering en chronische zorg uit te wisselen en zo van elkaar te leren.

Resultaten

Een ruime meerderheid van de deelnemers gaf na het project aan dat de consultvoering binnen de chronische zorg is veranderd. Veranderingen zijn onder andere het opstellen van een gezamenlijke agenda aan het begin van het consult en het meer uitgaan van wat voor de patiënt belangrijk is. Zestig procent van de deelnemers gebruikt het consultmodel regelmatig. Het reflecteren op de eigen consultvoering in een veilige setting blijkt zeer waardevol. Leerzaam was ook dat huisartsen konden zien op welke manier hun praktijkondersteuner te werk ging in de spreekkamer en andersom. Hoe de deelnemers deze interprofessionele manier van leren en samenwerking hebben ervaren is middels focusgroepen onderzocht door het Radboudumc. Deze resultaten worden begin 2018 verwacht.

Auteurs: Petra Wopereis (huisartsopleiding Radboudumc), Nathalie Eikelenboom (DOH)

Download het volledige artikel hier:

Hoe waarderen patiënten het chronische zorgprogramma?

SGE en zorggroep DOH hebben in 2016 een integraal klantervaringsonderzoek uitgevoerd onder chronische patiënten. Dat aspect wordt wel de missing link genoemd binnen Triple Aim.

Kwaliteit, kosten en klantervaringen zijn de pijlers onder Triple Aim. En hoewel het begrip niet meer weg te denken is in de Nederlandse gezondheidszorg, is een kritische beschouwing op zijn plaats.

Kwaliteit

De kwaliteit meten SGE en DOH al bijna tien jaar. Hoewel er soms wijzigingen zijn in de indicatoren, bestaat er over het algemeen een goed beeld van de kwaliteit van de zorgprogramma’s diabetes, COPD, astma en CVRM. De Eindhovense zorgorganisaties nemen ook deel aan de landelijke benchmark van InEen.

Kosten

Het onderdeel kosten is minder ver ontwikkeld. De zorggroepen hebben zicht op hun eigen kosten, maar niet op de integrale kosten van de verschillende patiëntgroepen.

Klantervaringen

Klantervaringen zullen met de voortschrijdende persoonsgerichte zorg wellicht de ultieme resultaatsparameter worden. Tot op heden wordt echter door weinig organisaties de klanttevredenheid binnen de huisartsen- en multidisciplinaire zorg, structureel gemeten.

In samenwerking met InEen, kennisinstituut IQ Healthcare (Radboudumc), Stichting Miletus en Qualizorg hebben SGE en DOH een nieuwe vragenlijst ontwikkeld, getest en onderzocht. Bij DOH zijn twee verschillende antwoordcategorieën getest, bij SGE het verschil tussen het laatste contact en de klanttevredenheid gedurende het gehele zorgprogramma. De meting is volledig digitaal uitgevoerd.

Resultaten

Uit het onderzoek blijkt dat de vragenlijst geschikt is voor toepassing in de praktijk. Bij zorggroep DOH heeft bijna 30 procent van de patiënten de vragenlijst ingevuld. De feedbackrapporten laten de ervaringen zien van de patiënten in de praktijken en per type zorgverlener. De net promotor score (NPS) toont de klantloyaliteit. Met een NPS van 20 over het totaal heeft DOH een prima score. In de resultaten wordt een verbeterpotentieel per praktijk weergegeven in vergelijking met de drie hoogst scorende praktijken.

Bij SGE was de respons 21 procent. De NPS over het laatste contact lag op niveau van het gezondheidscentrum tussen de 13 en de 36. De NPS over het gehele zorgprogramma lag op het niveau van het gezondheidscentrum tussen de -2 en 18. De resultaten worden teruggekoppeld naar de afzonderlijke gezondheidscentra.

Hoe verder?

Hoewel er nu naast inzicht in kwaliteit en (in mindere mate) kosten ook inzicht bestaat in de klantervaringen, is het hieraan verbinden van uitkomsten nog een brug te ver. Dat komt omdat de onderzoekspopulatie niet dezelfde is. Toch is het waardevol. Bij DOH zal in ieder geval in 2017 eenzelfde meting plaatsvinden om te kunnen vergelijken. Voor de toekomst wordt continue meting overwogen.

SGE heeft nog niet besloten over het vervolg, maar dat er kwaliteitswinst te behalen is met het meten van klantervaringen staat voor beide zorgorganisaties vast.

Auteurs: Jessica Werther (DOH) en Marian Gersen (SGE)

Download het volledige artikel hier:

Iedere patiënt een eigen zorgplan en zelfmanagementondersteuning op maat

Er is ontegenzeglijk kwaliteitswinst geboekt met het protocollair uitvoeren van chronische zorg op basis van zorgstandaarden. Maar patiënten zijn niet standaard, dus moet er in ketenzorg ook ruimte zijn voor individuele afwijkingen. Zorggroep DOH zet sinds begin 2016 een veelbelovende trend in naar meer persoonsgerichte zorg.

Dit jaar is DOH begonnen met meer persoonsgerichte zorg op basis van zorgzwaarte en patiëntkenmerken en -voorkeuren. Nathalie Eikelenboom, stafmedewerker zelfmanagement & eHealth, vat de essentie samen van wat de zorggroep beoogt. “Ketenzorg heeft veel positiefs teweeggebracht: de multidisciplinaire zorg gebeurt vaker zoals de richtlijnen het voorschrijven en ook de uitkomsten zijn aantoonbaar beter. Nu is er echter behoefte aan doorontwikkeling. Door het protocol wat meer los te laten, komt er ruimte voor het gesprek. Juist in de persoonsgerichte zorg kun je differentiëren. Een patiënt die wat meer begeleiding nodig heeft, die extra zorg ook geven. En een patiënt die minder behoefte aan zorg heeft, stimuleren tot zelfmanagement in de mate die hij aankan en prettig vindt.”

Eikelenboom geeft een voorbeeld: “Mensen met diabetes komen standaard vier keer per jaar op controle. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat voor goed ingestelde patiënten twee keer voldoende is, dat leidt niet tot extra complicaties. Iemand daarentegen die net de diagnose gehoord heeft en zich onzeker voelt, zal misschien wat vaker willen komen. We houden er bijvoorbeeld ook rekening mee dat een patiënt met GGZ-klachten zich misschien beter voelt in groepsverband dan in een-op-een-contact. De volgende vraag is dan hoe we ons aanbod daarop kunnen afstemmen. Zo bieden we in de GGZ-zorg Minddistrict (digitale zorg) en groepscursussen, die gecombineerd kunnen worden met face-to-face-contact. Op deze wijze kan de patiënt, samen met zijn zorgverlener, op basis van zijn voorkeuren een zorgplan opstellen.”

Zelfmanagement

Soms is het wennen voor patiënten. “Als iemand al vijf jaar komt om de uitslagen van het bloedprikken te bespreken en dan gewoontegetrouw zijn jas weer aantrekt, is het een hele verandering als er plots een meer actieve inbreng verwacht wordt. Zo’n gesprek vraagt voorbereiding, zowel van de praktijkondersteuner als van de patiënt. Natuurlijk zijn er patiënten voor wie zo’n actieve rol te veel gevraagd is. Variaties zijn mogelijk, daar is het persoonsgerichte zorg voor.”

Kitty van Gorp van de Patiëntenadviesraad van DOH is warm voorstander van de persoonsgerichte benadering: “De zorgverlener wil dat alles volgens het boekje verloopt en daar is wat voor te zeggen, maar de mens achter de chronische patiënt wil gehóórd worden en zelf bepalen hoe hij zijn leven inricht. Ik ben blij dat er meer ruimte komt voor zorg op maat.”

Auteur: Els van Thiel

Download het volledige artikel hier:

Uitkomsten eerstelijns pilot DBC-CVRM: landelijke uitrol kan leiden tot aanzienlijke besparing

Eén op de drie Nederlanders overlijdt door hart- en vaatziekten (HVZ). Zo’n vier procent van de bevolking (640 duizend patiënten) heeft HVZ. Door vergrijzing stijgt dit naar verwachting in 2025 tot zes procent van de bevolking (één miljoen mensen). Preventie kan bij mensen met een verhoogd vasculair risico (VVR) HVZ voorkomen, en bij HVZ-patiënten een recidief event voorkomen. Dit artikel bespreekt de eerste uitkomsten van drie jaar ketenzorg (periode 2010-2013) van vasculair risicomanagement (VRM) in twee zorggroepen in Zuidoost-Brabant. 

PoZoB is een zorggroep met ruim tweehonderd huisartsen en 150 praktijkondersteuners in een gebied van 410 duizend inwoners. De patiëntenpopulatie is een mix van platteland, semi-stedelijk en stadspraktijken (Eindhoven). DOH is een zorggroep van 17 grootschalige huisartsenpraktijken / gezondheidscentra die zorg biedt aan ruim 126 duizend patiënten in regio Eindhoven. Er werken 75 huisartsen en 120 praktijkondersteuners.

In een gebied met ruim 500 duizend inwoners zijn PoZoB en DOH in 2010 samen en in afstemming met zorgverzekeraars VGZ en CZ gestart met een pilot DBC-CVRM. De centrale gedachte was dat de eerste lijn de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten (HVZ) het beste kan organiseren, dicht bij de patiënt en diens gezin. De doelstelling van het zorgprogramma CVRM is het voorkómen van (eerste of nieuwe) manifestaties en complicaties van HVZ. De DBC is gebaseerd op de “Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement”, de Richtlijnen “Cardiovasculair risicomanagement” van zowel het CBO als NHG, en de NHG-Standaarden “TIA/CVA”, “Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct”, “Stabiele angina pectoris” en “Atriumfibrilleren”. De principes zoals omschreven in het Chronic Caremodel worden in de DBC uitgevoerd. Speerpunten in dit zorgprogramma zijn de organisatie van multidisciplinaire samenwerking tussen huisarts, praktijkondersteuner, diëtist, fysiotherapeut, apotheker, medisch specialist en huisartsenlaboratorium, en het bevorderen van zelfmanagement met een individueel zorgplan voor elke patiënt.

Door periodieke spiegelinformatie en feedbackbesprekingen is er goed zicht op de prestaties op zorggroepniveau en op individueel praktijkniveau. Dat vormt de basis voor een gericht en systematisch kwaliteitsbeleid met sturing op betere zorguitkomsten voor patiënten, ofwel vermindering van (nieuwe) events en complicaties.

De eerstelijns pilot DBC-CVRM is bedoeld voor twee groepen patiënten: groep 1: patiënten met een verhoogd vasculair risico (VVR) zonder ziekte. Dat zijn patiënten met hypertensie of hypercholesterolemie die op basis van de SCORE-systematiek uit de richtlijnen in aanmerking komen voor behandeling. En patiënten met een absolute behandelindicatie voor hypertensie (systolisch > 180) of hypercholesterolemie (ratio > 8). Doel is om een cardiovasculair event te voorkomen door primaire preventie.

Groep 2 zijn patiënten met een hart- of vaatziekte (HVZ), of patiënten die een cardiovasculair event hebben doorgemaakt. Bij hen is in principe levenslang cardiovasculair risicomanagement nodig. Doel is om een nieuw event voorkomen door secundaire preventie.

Bij de start van de pilot in 2010 is zorgvuldig dossieronderzoek verricht bij alle patiënten bij wie inclusie in de DBC werd overwogen. Daarbij is gezocht op relevante ATC-codes en op ICPC-codes. Ook is gekeken of bij de start van de behandeling een SCORE was vastgesteld. Zo nodig is de medicatie tijdelijk gestopt om alsnog een SCORE te bepalen.

Download het volledige artikel hier: