Substitutie van zorg: juiste zorg op de juiste plek

Substitutie van zorg is geen proces waarin de eerste lijn leidend kan zijn. Juiste zorg op de juiste plek vergt een sterkere sturing door de overheid. Dat zegt Anna van Poucke, partner bij KPMG Healthcare.

substitutie van zorg

Het ministerie van VWS heeft aangegeven voor de zomer van 2020 met een contourennota te komen. Over de vraag wat die gaat betekenen voor de inrichting van het zorglandschap wordt nu al uitvoerig gediscussieerd en gespeculeerd. Duidelijk is in elk geval dat het ministerie uitgaat van ‘in de regio moet het gebeuren’ en ‘de juiste zorg op de juiste plek’. Daarmee lijkt die contourennota vooral de contouren te schetsen van een ministerie dat zijn eigen regierol wil versterken.

Geen nieuwe patiënten

“Daar lijkt het wel op”, zegt Anna van Poucke, “en het kan ook niet anders. We zien ieder jaar eerder in het jaar berichten over ziekenhuizen die geen nieuwe patiënten van bepaalde zorgverzekeraars meer behandelen vanwege het bereiken van het omzetplafond, nu al half oktober. Dat betekent dat de zorg echt onder druk staat. Ziekenhuizen kunnen niet nu al zoveel patiënten op de wachtlijst zetten, dan beginnen ze 2020 al met een achterstand.”

Substitutie van zorg

Maar we hebben toch een hoofdlijnenakkoord voor de medisch-specialistische zorg? “Dat akkoord is prima, maar het is bedacht met als basis substitutie van zorg naar de eerste lijn en sterkere regie van de patiënt”, aldus Van Poucke.

“Daarmee kun je het inhoudelijk niet oneens zijn, maar die substitutie en regie komen heel moeilijk van de grond. Recent hoorde ik: ‘In de budgetberekeningen houden we al geen rekening meer met substitutie, want het lukt niet om dat waar te maken’. Dat is geen onwil, maar de eerste lijn is te versnipperd. Hoe kun je samenwerkingsafspraken maken met kleine partijen? En in de periferie zitten we met tekorten door huisartsen die binnen een paar jaar met pensioen gaan en voor wie geen opvolging te vinden is. Naar wie substitueer je dan?”

Juiste zorg op de juiste plek

Meer regie is dus nodig, stelt Van Poucke. “Hárd nodig, en de overheid kan daar zeker een rol in spelen”. Daarbij is de kern volgens haar niet de juiste zorg op de juiste plek, maar op de juiste manier: fysiek, digitaal, individueel, in groepsverband, preventief of reactief. “De infrastructuur om hiertoe te komen is er nog niet en komt er ook niet zonder regie”, zegt ze.

Anna van Poucke

U leest hier meer over Anna van Poucke.

Auteur: Frank van Wijck

  1. Het artikel erkent dat het allocatiemechanisme in de gezondheidszorg (1e en 2e lijn) vraagt om een stevige marktmeester plus een goede balans tussen stevige partijen aan aanbod- en vraagzijde (zorgaanbodclusters enerzijds en regionaal dominante zorgverzekeraars anderzijds). Mooi dat een dergelijk inzicht doorbreekt.
    Echter, dan moet er wel sprake zijn van kwalitatief en kwantitatief adequate invulling van het zorgaanbod. En daar ontbreekt het vooral in het zgn. Randland nu juist aan. Niet alleen organisatorisch en bedrijfsmatig maar ook simpel door het gebrek aan zorgverleners. Organisatorische en bedrijfsmatige tekortkomingen zijn door zorgaanbodpartijen (ook in de 1e lijn) nog wel weg te werken maar de aanpak van het gebrek aan menskracht vraagt meer dan regionaal kan worden opgebracht.
    Vergelijkbaar met de inzet bij het Grote Stedenbeleid zal de Rijksoverheid meer dan tot nu toe over de brug moeten komen. Tot nu toe is het gebleven bij een versnipperde aanpak en dat schiet tekort om het Randland aantrekkelijk genoeg te maken om zorgverleners te verleiden aldaar aan de slag te gaan.

    1. Herkenbaar Hans. Lees in dit verband ook de bijdrage op deze site onder de titel “Aan het vak ligt het niet”, over de problemen rond opvolging in de huisartspraktijk.

  2. Roep om regie is natuurlijk een logische reflex als de hele boel vastloopt. Zo is er ook een roep om logistiek, om infrastructuur en technologie, om substitutie en waardetoevoeging, allemaal niet echt nieuw. Als een aanbodkant (overheden, bestuursorganen, zorgaanbieders, indicatiestellers, verzekeraars en zorgkantoren) echter stelselmatig weigert om passende scenario’s te maken op grond van de feitelijke en een echt wel bekende vraag verandert er echt niks. Dat heet gewoon realistisch begroten. Lukt dat met “marktwerking” niet, dan lukt het ook niet met regie, laat staan regie van een overheid. En hadden we dat overigens niet al eens eerder geprobeerd?

  3. Je hebt het over passende scenario’s op basis van de feitelijke en echt wel bekende vraag Robert. Op zich begrijpelijk. Maar met de doelstellingen van de juiste zorg op de juiste plek (substitutie dus), eHealth, preventie en grotere eigen regie van de patiënt verandert de zorgvraag en verschuift de plek waarop die zorg wordt aangeboden. Kortom: de scenario’s veranderen daarmee. Dat proces verloopt verre van soepel en er is een probleemeigenaar nodig om dit los te trekken. Als niet de overheid daarin een sturende rol neemt, welke partij moet dit dan wel doen?

  4. Beste Frank: Je maakt volgens mij een denkfout. Ik heb het over scenario’s, niet over “gewoon een beetje substitueren” of “gewoon de vraag even transformeren”: scenario’s maak je op grond van expliciete aannames en/of resultaten in pilots, niet met een natte vinger. Dat laatste heb ik inderdaad grote bezwaren tegen, het is een “geloof” waar iedereen achteraan rent met dikke kans dat het in het grote niets verzandt. En denk niet dat substitutiegeloof nieuw is. Geen enkele sector gaat op die manier om met zijn toekomst, waarom de zorg wel? En de zorgvraag is inderdaad bekend (zie VTV). Dan het probleemeigenaarschap: de verzekeraars en de aanbieders hebben hun eigen aanbodbelang, de overheid heeft allang bewezen dat ze geen eigenaar kunnen zijn (lees bijv. het boek ’50 jaar kostenbeheersing in de zorg, SDU, 2018′)en de hamvraag is dan ook: wie krijgt mandaat? Ik zou het dus zoeken in patiëntenvertegenwoordiging op democratische leest geschoeid: laat daar de scenario’s ontstaan en laat daar voorwaarden formuleren voor aanbodherschikking, transformatieopdrachten ontstaan en contractering monitoren. Moet dat regionaal? Moet dan sectoraal? Moet dat anders ingedeeld? Dat zijn vervolgvragen.

  5. Nou, ik heb het ook niet over “gewoon een beetje” hoor Robert. Het veranderingsproces in de zorg dat ik voor mij zie en dat ik een jaar geleden heb beschreven in mijn boek ‘Zorg 2031. Op koers naar een ander speelveld?’ is een majeure operatie. De vraag wie daarin mandaat moet hebben is natuurlijk een essentiële. Of patiëntvertegenwoordiging op democratische leest geschoeid daarvoor de beste optie is betwijfel ik. Ik zie niet snel gebeuren dat daar een constructief en toekomstbestendig beleid uit ontstaat.

  6. Beste Frank, de vraag is of je eerst een doel stelt en dan nog eens gaat kijken met welke instrumenten dat haalbaar is, of dat je je instrumenten valideert, inzet en scenario’s uittekent om zo een doel te kunnen stellen. Vul in waar de huidige slogan-driven “beweging” past: er is geen macrobusiness-case, er is geen uitgekiend scenario, percentages zijn een doel op zich geworden, er wordt over substitutie gesproken alsof dat wat oplost zonder eens goed naar het verleden (en het heden!) te kijken en de zorgvraag is niet het uitgangspunt maar het aanbod. Vandaar “zomaar een beetje”. Dat is geen bedrijfskunde, geen bestuurskunde, geen wetenschappelijke benadering en wat mij betreft geen benadering van een (mega-)zorgvraag. Wat betreft het mandaat: als de zorgvraag niet aan het uitgangspunt is en gestalte krijgt in platforms met zeggenskracht blijven we denk ik hangen in het voorgaande. Ter illustratie: wie zegt dat e-health (in de Nederlandse context) genoeg oplevert (of meer kost?) en patiënten daarop wachten? Wie ontkent dat de regie naar de patiënt moet (ik stel de vraag juist centraal!), maar is het efficiënter? En wie stelt dat preventie een taak van de zorgmarkt is? (dit laatste is van oudsher goeddeels een overheidstaak). Tot slot: waar wilde jij het mandaat dan vandaan halen? Bij gemeenten (dan wordt zorg nog meer beconcurreerd door lantaarnpalen), bij provincies (al geprobeerd, hopeloos mislukt), bij de Rijksoverheid (te ver van de zorg), bij de verzekeraars (met tegengestelde belangen), bij ziekenhuizen (aanbod en omzetgedreven). Blijft er niet veel over.

  7. De vraag waar je het mandaat moet leggen is inderdaad een lastige. Als je het bij de patiënt/verzekerde wilt leggen, moet er ook een partij zijn die mandaat heeft van de patiënt/verzekerde om namens hem het proces te sturen, informatie op te halen en te delen met de aanbieders en beleidsmakers. Welke partij of (rechts)persoon moet dit dan zijn?

  8. Dat is inderdaad de vraag! Ik heb wel ideeën, maar het is nog te vroeg om dat op dit medium uit te schrijven.

Comments are closed.