Input voor de contourennota

Neem als professionals verantwoordelijkheid om de zorg van de toekomst vorm te geven. Dit was de centrale boodschap van het congres De eerste lijn in 2020-2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance dat de Guus Schrijvers Academie op 6 maart belegde in Utrecht.

contourennota

Een congres dat duidelijk een voorschot nam op de op handen zijnde contourennota, die het ministerie van VWS nog voor de zomer zal publiceren.

Meteen al de eerste lezing tijdens het congres maakte duidelijk dat vormgeven aan transitie in de zorg geen kwestie is van jaren, maar van decennia. Vera Kampschoër (programmamanager huisartsenzorg Zorggroep Almere) vertelde hoe daar al in 1973 de doelstellingen voor de inrichting van het zorglandschap werden gedefinieerd. Met de kennis van nu kun je stellen dat die doelstellingen overeenkomen met wat we nu de juiste zorg op de juiste plek noemen. Meer hierover is te lezen in dit artikel. In Almere kwam al snel de fusie tussen de huisartsen, de wijkverpleging en de sociale dienstverlening tot stand. Ook werd een plan geschetst voor een klein ziekenhuis met verhoudingsgewijs weinig bedden en veel poliklinische verrichtingen. “Er was een geloof in een model maar dat was niet gestoeld op een bepaalde analyse”, vertelde Kampschoër.

Bijgestelde verwachtingen

Het liep ook allemaal anders dan volgens de oorspronkelijke en wellicht wat idealistisch gestemde ideeën de bedoeling was. De huisartsen merkten een snelle toename van de zorgvraag – vooral psychosociale klachten – omdat mensen wat te verduren krijgen als ze verhuizen, zeker als ze verhuizen naar een nieuwe omgeving die nog in opbouw is. Het vertrouwde netwerk valt weg en daar komt niet direct iets nieuws voor in de plaats. Bovendien bleek uit Nivel-onderzoek dat de inwoners helemaal niet zo te spreken waren over de manier waarop de huisartsenzorg was georganiseerd. Huisartsen in loondienst namen hierin een belangrijke plaats in en die wilden nog wel eens van werkplek veranderen. Bovendien pakte het ziekenhuis anders uit dan beoogd. In Amsterdam was aan het Burgerziekenhuis geen behoefte meer, maar dat werd in het snel groeiende Almere nieuw leven ingeblazen onder de naam Flevoziekenhuis. Op zich prima, maar het werd opgezet volgens de traditionele ziekenhuiscultuur en had de ambitie om te groeien in plaats van samen te werken en zorg te verschuiven naar de eerste lijn. En de samenwerking van de huisartsen met de verzorgings- en verpleeghuizen bracht wel schaalvergroting maar ook veel bureaucratie. Ketenzorg maakte een goede start, maar de betrokkenheid van disciplines die niet in de keten werden gefinancierd – zoals de wijkverpleging – bleef achter en de wijksamenwerking kwam een beetje op het tweede plan. “Ketenzorg heeft zeker niet automatisch tot substitutie geleid”, stelde Kampschoër.

Ketens en verbindingen

Een stelling die Mirella Minkman (lid raad van bestuur Vilans en bijzonder hoogleraar organisatie en bestuur van langdurige integrale zorg, Tilburg University) poneerde, onderstreepte nog eens hoezeer verandering van het zorglandschap bewerkstelligen vraagt om een basis die er beslist nog niet altijd is. ‘De tijd van ketens organiseren is echt wel voorbij’, luidde die stelling en daarmee bleken lang niet alle aanwezigen het eens te zijn. Ook haar volgende stelling liet zien hoeveel werk nog moet worden verzet. Die luidde: ‘Ik weet heel goed wat mijn regio is’. Maar nee dus, iets meer dan de helft van de aanwezigen stelde dit helemaal niet zo goed te weten. Toch was een ruime meerderheid van mening dat een effectieve strategie voor besluitvorming mogelijk is. Om daaraan invulling te geven is het zaak waardevolle verbindingen te organiseren, stelde Minkman. “Ketens zijn daarvoor meer een organisatiemiddel dan een organisatiemodel”, zei ze.

Flitspresentaties

Karin Groeneveld (huisarts en bestuurslid van de Friese Huisartsen Vereniging) sloot hier mooi op aan door te zeggen: “Pak als eerste lijn de regie in het regioplan voor de zorg, want de huisarts is van alle partners de enige die met alle andere partners van doen heeft en hij weet waar de knelpunten liggen.” Zij was een van de sprekers die ruimte kreeg om een flitspresentatie te geven, in haar geval over de regionale integrale zorg in Heerenveen. U kunt hier meer lezen over dit onderwerp.

Een andere zeer interessante flitspresentatie kwam van Corné van Asten (directeur Zorggroep Syntein). Hij stelde dat het mooi is als de zorgketen goed georganiseerd is, maar dat het waardevoller is te zorgen dat mensen niet in die keten terechtkomen. Daarom startte in 2015 in Afferden het zorginnovatieproject Meer tijd voor de patiënt, ingestoken vanuit het gedachtegoed van positieve gezondheid van Machteld Huber. Een succesvol project, want het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis daalde met achttien procent en de toestroom naar het sociaal domein steeg ten opzichte van de controlegroep. “Maar het ging aan succes ten onder”, vertelde Van Asten. “De wethouder moest aftreden omdat de kosten in het sociaal domein teveel omhoog gingen. En het project werd door zorgverzekeraar VGZ on hold gezet omdat Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer moest worden gered. Lees hier het artikel. Toch zal de productie in het ziekenhuis uiteindelijk wel moeten worden beteugeld.” Wordt vervolgd dus.

Afschalen

Mariska Smit (beleidsmedewerker gemeente Alphen aan den Rijn) sloot op die laatste opmerking aan door te stellen dat de essentie van de juiste zorg op de juiste plek is af te schalen van tweede naar eerstelijns gezondheidszorg, “naar nuldelijns zorg en misschien ook wel naar informele zorg”. Om dit te bewerkstelligen, neemt de gemeente een actieve rol in gezondheid op recept en werkt het plannen uit om op basis van data wijkscans te maken. “Die data kan ons veel vertellen over wat er op ons afkomt”, zei ze.

Iets soortgelijks bracht Yvonne Jansen (programmamanager data- en informatiemanagement Robuust). Zij sprak in haar flitspresentatie over gebruik van data uit het HIS als input voor wijkgerichte zorg in de achterstandswijk Tilburg Noord. Met de hoeveelheid patiënten daar die de huisartspraktijk acht of meer keer per jaar bezoekt een zinvolle bezigheid, want het gaat bij deze mensen vaak om psychische en sociale problematiek. “Deze huisartsen voelen zich het afvoerpuntje van de wijk”, stelde Jansen. Gelet op de frequentie waarmee een groot aantal patiënten de praktijken bezoekt voor problemen waarvoor de oplossingen buiten de zorg liggen een terechte verzuchting. Deze mensen goed in kaart brengen biedt een basis om hen gericht te verwijzen naar het sociaal domein, zodat de druk op de huisartsenpraktijken wordt verlicht.

Over de grens

Wie denkt dat het in Nederland moeilijk is om verandering in de zorg te bewerkstelligen, mag een kijkje komen nemen in België. “Wij hebben maar liefst acht ministers die allemaal over gezondheidsvraagstukken gaan”, zei Ri de Ridder (voormalig huisarts en voorzitter Dokters van de wereld). “We hebben heel veel silo’s in de zorg en we hebben nog heel veel zelfstandige, kleine huisartspraktijken. We zijn goed in mensen redden – daarom komen jullie ook af en toe over de grens voor electieve zorg – maar preventie staat totaal niet op de agenda.”

Gezondheid ontstaat in de gemeenschap, stelde De Ridder. Het systeem moet daarom bewerkstelligen dat mensen zelf hun gezondheid in handen kunnen nemen en dat ze ondersteund worden door de zorg als dit nodig is. “Het behoort tot je taak als gezondheidscentrum om daarop in te spelen”, zei hij. Hij vertelde hoe in Gent in een achterstandswijk afspraken over forfaitaire financiering het mogelijk maakten om in het werk van het gezondheidscentrum de focus te leggen op bevordering van de gezondheid in de gemeenschap. Het werkt, stelde hij. “Het scheelt per jaar per verzekerde tweehonderd euro. Geëxtrapoleerd naar heel België zou dit twee miljard euro per jaar besparen op ziekenhuisopnamen en medicatie zonder de kwaliteit van de zorg te compromitteren. We hebben ook op basis van onderzoek onder de bevolking in een witboek vastgelegd wat mensen hindert in de toegang tot zorg. Dat witboek is sturend in het beleid van de minister.”

In dit laatste lag de kern besloten van zijn boodschap aan zijn Nederlandse collega’s. “De burgers die wij hebben bevraagd, hebben ons gezegd dat ze vinden dat de zorg te weinig bezig is met levenskwaliteit en preventie”, vertelde hij. ‘Burgers zijn niet dom. En optekenen wat zij te vertellen hebben, plaatst hen terug in het centrum van het systeem. Op burgerniveau is enorm veel kennis aanwezig en daar kun je gebruik van maken.”