Event Abonneren
×

Huisartsenpost: op weg naar minder dezelfde calamiteiten

De huisartsenpost: er liggen kansen om te achterhalen waardoor hier vaak dezelfde calamiteiten ontstaan.

calamiteiten

Jaarlijks vinden per 100.000 huisartsenpost-contacten zes calamiteiten plaats. Bij een calamiteit is sprake van overlijden of ernstige schade. De impact is groot; voor patiënt, nabestaanden en zorgverleners.

Zelfstandig calamiteitenonderzoeker Sonja Oomkens is als adviseur bij InEen betrokken bij de aanpak van ernstige incidenten bij de huisartsenpost (HAP). “Begin 2017 constateerde de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) dat dezelfde calamiteiten zich bleven herhalen. Daarom gaf de inspectie haar data geanomiseerd aan InEen met de vraag om verbetermaatregelen te bedenken.” 

Uniform stappenplan

Een werkgroep met kwaliteitsfunctionarissen van verschillende HAP’s ging aan de slag. Eerste actie: een stappenplanvoor het opvolgen van een calamiteit. “Het onderzoeken van een ernstig incident kost vaak veel tijd”, aldus Oomkens. “Elke post deed alles zelf. Denk aan het maken van folders voor medewerkers en patiënten, of een condoleancebrief. Het leek ons goed om een uniforme werkwijze op te stellen en online te zetten, inclusief hulpmiddelen. Op die manier verloopt een onderzoek overal hetzelfde en hoeft niet iedereen het wiel uit te vinden.”

De geanonimiseerde data die InEen van de inspectie ontvangen had, bevatten onder andere een top-zes van gemiste diagnosen. Zou die lijst kenmerken bevatten waarmee je de kans vergroot tijdig ernstige pathologie te herkennen? Het Netwerk Kwaliteit van InEen wilde dat graag weten. Sonja Oomkens en Corlieke van de Kar (destijds vijfdejaarsstudent geneeskunde en junior triagist) deden daarom in 2018 onderzoek en publiceerden vanuit InEen een trits aan resultaten en tips.

Het onderzoek betrof uiteindelijk de volgende zeven diagnosen: acuut myocard infarct, beroerte/CVA, geruptureerd aneurysma, subarachnoïdale bloeding, sepsis, longembolie en – op verzoek van de IGJ – ook torsio testis. Alle HAP’s werd gevraagd onderzoeksverslagen op te sturen. De onderzoekers hebben 107 rapportages uitvoerig geanalyseerd.

Onterechte gerustheid

Van elke diagnose zijn de meest opvallende kenmerken rondom het ‘missen’ genoteerd. Daarnaast hebben de onderzoekers algemene conclusies getrokken. De kern: in veel situaties wordt onterecht gedacht ‘dat het wel meevalt’. Er is te weinig aandacht voor alarmsignalen en voor ongerustheid bij de patiënt en/of diens omgeving. Oomkens benadrukt dat haar onderzoek geen wetenschappelijke status heeft. “Maar we denken dat de resultaten leerzaam zijn en huisartsen er hun voordeel mee kunnen doen.”

Calamiteiten voorkomen

Om huisartsenposten structureel meer inzicht te geven in het ontstaan en voorkomen van dezelfde calamiteiten, hebben de bestuurders van alle HAP’s afgesproken via InEen de rapportages van incidentonderzoeken landelijk te verzamelen. Dit wordt de komende tijd verder uitgewerkt.

“De gehanteerde Barrière Failure Analyse (BFA)-methodiek leent zich er heel goed voor om uitkomsten in een database te zetten. Op die manier krijgen we nog beter zicht op de zwarte pistes”, aldus Sonja Oomkens. “Elke HAP krijgt toegang tot de database. De bevindingen worden jaarlijks teruggekoppeld. Zo kan iedereen zien wat vaker niet goed gaat en welke verbeteroplossingen HAP’s bedacht hebben.”

Huisartsenpost

De documentatie over de BFA en het stappenplan voor de huisartsenpost staat gebundeld in LINK, de kennisbank van InEen. De landelijke database is nog in ontwikkeling. Op YouTube interviewt Sonja Oomkens over dit onderwerp Gert-Jan Kamps (cognitief psycholoog en incidentenonderzoeker) en Harrie Geboers (Huisartsenposten Oost-Brabant).

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *