Congres Abonneren
×

Transmurale samenwerking voorkomt lange ziekenhuisopname

Door middel van transmurale samenwerking voorkomt ziekenhuis Reinier de Graaf lange ziekenhuisopnames, naast medische zorg zal ook ondersteuning geboden worden bij maatschappelijke hulpvragen. Een pilot moet aantonen dat dit effectief is om de doorstroom en uitstroom van patiënten te optimaliseren.

Goede zorg

Ziekenhuis Reinier de Graaf gaat patiënten naast medische zorg ook ondersteuning bieden bij maatschappelijke hulpvragen. Een pilot op dit gebied moet aantonen dat dit effectief is om de doorstroom en uitstroom van patiënten te optimaliseren.

Een man, wonend in een vervuilde woonsituatie, bovendien een zorgmijder die ook niet in beeld is bij de huisarts, belandt in Reinier de Graaf met een grote beenwond. In principe kan hij na de medische behandeling terug naar huis. “Maar het feit dat dat huis vervuild is, is in relatie tot de wondgenezing wel een probleem”, zegt manager transmurale zorg Anja van der Eijk-Groeneveld, “en dat hij zorgmijder is eveneens. Zo iemand lag in het verleden drie maanden in het ziekenhuis.”

Geen uniek probleem. Van der Eijk heeft voorbeelden genoeg. Dit bijvoorbeeld: een vrouw die zwanger is van haar tweede kind. Bij het eerste kind is sprake van multiproblematiek. De ouders hebben hiervoor alle benodigde zorg aangevraagd, maar de goedkeuring hiervoor laat op zich wachten. In de 24ste week van de zwangerschap wordt de vrouw in het ziekenhuis opgenomen met een hoge bloeddruk. “Ook dit had zomaar tot een verlengde ziekenhuisopname kunnen leiden”, vertelt Van der Eijk, “want zo lang de zorgproblemen rond dat eerste kind niet opgelost worden gaat de bloeddruk van die vrouw echt niet zomaar omlaag.”

Transmuraal maatschappelijk werk
Als zulke problemen zich vaak voordoen – en dat is zo – dan vraagt dat om een structurele oplossing. Het ziekenhuis zag veel patiënten met zorgvragen waarachter andere vraagstukken schuilgaan. Hetzelfde gold voor de ouderenzorgorganisaties, ggz-instellingen en huisartsen in het werkgebied van het ziekenhuis. “We hadden als ziekenhuis wel twee medisch maatschappelijk werkers in dienst”, vertelt Van der Eijk, “en die deden ook wel wat maatschappelijk werk aanvragen vanuit de kliniek. Maar dit bleef vooral beperkt tot het probleem elders in de keten onder de aandacht brengen, in de hoop dat het werd opgepakt. Toen in dit werk een vacature ontstond, stelde ik voor: noem het transmuraal maatschappelijk werk, deels in het ziekenhuis werkend en deels in de eerste lijn dus. Dan creëer je de verbinding.”

Dit voorstel leidde tot een gesprek met de gemeenten Delft en Westland. “Het kostte tijd om de gemeenten te overtuigen”, vertelt ze verder, “maar de primaire zorgverzekeraar in ons werkgebied DSW toonde ook interesse in de voorgestelde aanpak.”

Pilot
Besloten werd tot een pilot gedurende zes maanden, waarin alle betrokken partijen financieel participeerden. Dit maakte het mogelijk om twee maatschappelijk werkers aan te stellen als transmuraal medewerkers. Die werken ieder acht uur, verdeeld over vijf dagen per week. Ze hebben toegang tot de systemen van het ziekenhuis en van de gemeenten.

En dan worden dingen mogelijk. In het geval van de zorgmijdende man werd een aanvraag naar de gemeente gestuurd om te regelen dat zijn huis werd schoongemaakt. Zo gebeurde en hij kon na vier dagen worden ontslagen. Voor de zwangere vrouw kon de transmuraal medewerker in het systeem zien welke aanvragen al waren gedaan voor haar eerste, zorgintensieve kind, en vervolgens bij de collega in de gemeente regelen dat die werden gehonoreerd. Bloeddruk omlaag, zwangere vrouw naar huis. “Niet ingewikkeld allemaal”, zegt Van der Eijk, “gewoon mensen aan elkaar koppelen.”

Op deze wijze zijn al dertig patiënten snel geholpen die anders langer in het ziekenhuis hadden gelegen dan hun medische zorg noodzakelijk maakte. “Ook mensen zonder verblijfsvergunning”, zegt Van der Eijk. “Voor zulke mensen vervolgzorg regelen is niet eenvoudig. Heeft zo iemand een gebroken been, dan moet hij eigenlijk naar de revalidatie. Maar hij heeft geen zorgverzekering en komt dus noodgedwongen in de VVT. Maar ook die moet de zorg betaald krijgen.”

Voortzetting waardevol
De pilot loopt tot april. “Maar we willen natuurlijk niet dat dit dan stopt”, zegt Van der Eijk. “We willen ook op basis van onderzoek aantonen dat het op alle domeinen een besparing oplevert. Daarom voeren we op dit moment met verschillende partijen gesprekken om te onderzoeken of hiervoor onderzoeksubsidie te vinden is.”

Reinier de Graaf krijgt niet alleen patiënten die afkomstig zijn vanuit de twee bij de pilot betrokken gemeenten Delft en Westland. “We zijn dus ook aan het onderzoeken of andere gemeenten geïnteresseerd zijn in de werkwijze die we hebben ontwikkeld. Hierover lopen verkennende gesprekken. Als dit lukt, maakt het het werk van de transmuraal maatschappelijk werkers gemakkelijker. Die kunnen nu immers in andere gemeenten niet in de systemen en hebben geen zicht op de sociale kaart. En die sociale kaart is in iedere gemeente anders georganiseerd, dus het is wel waardevol om hier een goed beeld van te hebben.”

DSW onderschrijft de noodzaak tot een vervolg van de pilot. “Het maakt DSW hierbij in principe niet uit of een patiënt ook daar verzekerd is”, zegt Van der Eijk. “Met de gekozen aanpak regelen we voor de patiënt de zorg op de plek waar die woont, dat is de kern en de meerwaarde. Het zorgt ervoor dat de zorgkosten in de regio zo laag mogelijk blijven en daar heeft DSW wel een belang bij. Als we het voorgenomen onderzoek inderdaad gaan doen en daarmee aantonen dat de kosten ook voor de zorgverzekeraar dalen, wordt het ook voor de andere zorgverzekeraars interessant.”

Multiteam om crisisopnamen te voorkomen
In Delft is een multiteam opgezet – huisarts, geriater, specialist ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialisten geriatrie – om crisisopnamen van ouderen in het ziekenhuis te voorkomen. Signaleert een huisarts een situatie die tot een crisis kan leiden, dan meldt hij dit aan bij het multiteam. De verpleegkundig specialist gaat dan op huisbezoek en bespreekt zijn bevindingen in het multidisciplinair overleg. Het doel is de ontwikkeling van een plan dat waarborgt dat de oudere zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen en opname in de Wlz wordt uitgesteld.