Berichten

eHealth-ontwikkeling in e-Estonia

Een van de belangrijkste ontwikkelingen die de aandacht vragen van eerstelijnsbestuurders is eHealth en digitalisering. Daarom ging de studiereis van de negende Masterclass Eerstelijns Bestuurders naar Estland. In Estland is digitalisering namelijk al jaren een speerpunt en dat wordt gepresenteerd onder de naam e-Estonia. Wat betekent de door de overheid gestuurde ICT-ontwikkeling voor de eerstelijnszorg?

De digitale ontwikkeling in Estland is vanuit de historie ontstaan. Estland is sinds 1918 een zelfstandige republiek. Vanaf de Tweede Wereldoorlog tot 1992 heeft Estland verschillende bezetters gehad. Pas daarna kon het land zich echt gaan ontwikkelen. Doordat Estland economisch nauwelijks ontwikkeld was en geen traditionele maatschappelijke-economische infrastructuur had, is digitalisering tot speerpunt gemaakt. In de volle breedte: van onderwijs en sociale zaken tot gezondheidszorg; alles wordt digitaal verwerkt en vastgelegd. Rond 2000 nam Estland het Nederlandse huisartsinformatiesysteem als voorbeeld voor het automatiseren van de huisartsenzorg. Op dit moment zijn nog drie huisartsinformatiesystemen (HIS’en) operationeel.

Infrastructuur

De digitalisering van de gezondheidszorg heeft enkele sterke aspecten, maar kent net als in Nederland de nodige uitdagingen. De X-Road – het communicatieplatform – verbindt alle applicaties en databases aan elkaar en wordt steeds verder uitgebreid met nieuwe functionaliteit. Het is deels een centrale en deels een decentrale infrastructuur. Patiënten en zorgprofessionals hebben één toegangspasje voor alle gegevens met dubbele authenticatie. Dat wordt de komende jaren vervangen door (mobiele) biometrische toegang (oog, vingerafdruk, enzovoort).

Tevreden ondanks tekortkomingen

Alle organisaties die zorg leveren zijn verplicht om informatie aan te leveren aan het nationale systeem, echter in praktijk is dat niet altijd het geval en de naleving is niet krachtig georganiseerd. Daarnaast is er geen Professionele Samenvatting zoals wij die kennen, zodat er 200 pagina’s platte tekst moeten worden doorgeworsteld om de noodzakelijke informatie te vinden. Dat gaat men trachten op te lossen door kunstmatige intelligentie in te zetten voor het maken van ‘samenvattingen’ van ongestructureerde data. De architectuur is goed,  maar de verbinding met de eindgebruikers laat volgens de zorgprofessionals te wensen over. Toch zijn zij tevreden met dit systeem, omdat zij zich realiseren dat zij anders nooit zo snel hadden kunnen innoveren. En er is perspectief op doorontwikkeling door een duidelijke sturing en regie. Over privacy maken Estlanders zich nauwelijks zorgen en er is veel vertrouwen in de veiligheidssystemen. ICT zien zij als een kans om welvaartswinst te boeken.

Auteur: Jan Erik de Wildt

Download het volledige artikel hier:

Opschaling eerstelijnsinnovatie vereist water bij de wijn

De overheid stuurt op innovaties in de eerstelijnszorg als manier om kosten te besparen zonder dat dit leidt tot verschraling van de kwaliteit van zorg. Om innovaties op te kunnen zetten, wordt een bepaalde mate van vrijheid in het werk van de zorgverlener nodig geacht. Tegelijkertijd klinkt er al jaren kritiek over de toegenomen regel- en administratiedruk die ervaren wordt door zorgmedewerkers. De spanning tussen vrijheid en regeldruk staat centraal in recent onderzoek van Stijn Hogervorst, onderzoeker bij het instituut voor Gezondheidseconomie & Doelmatigheidsonderzoek van de VU, naar de ervaren ruimte van eerstelijnsmedewerkers bij het opzetten van zorginnovaties.

Bij het opstarten van een initiatief ervaren zorgverleners voldoende ruimte, maar in de opschalingsfase lopen zij vaak tegen belemmeringen aan waardoor initiatieven stranden. Het onderzoek van Hogervorst beschrijft een grote verscheidenheid aan kleinschalige innovaties in de eerstelijnszorg. Deze innovaties worden veelal door praktijkmedewerkers uitgedacht en uitgevoerd binnen één praktijk. Denk aan een wandel-, dieet- of mindfulness groepje. Niet elke zorgmedewerker heeft de ambitie om zijn of haar innovatie op te schalen, maar wanneer dit wél het geval was liepen zorgmedewerkers vaak tegen drie verschillende problemen aan: onderhandelen over financiering, schotten tussen domeinen en een gebrek aan organisatievaardigheden.

Schaalgrootte kan helpen

Het onderzoek laat ook voorbeelden zien van zorgmedewerkers die in de opschalingsfase meer succes hadden. Opvallend was dat deze zorgmedewerkers vrijwel allen samenwerkingen zijn aangegaan met partijen zoals koepelorganisaties, centrummanagers of ander ondersteunend personeel. Deze partijen konden de organisatie- en onderhandelingstaken van opschaling voor hun rekening nemen, voor integratie van zorg- en welzijnsorganisaties zorgen of verbindingen aangaan met andere zorginstellingen waardoor de schaalgrootte toeneemt.

Het proces van samenwerken met zorg- en welzijnsorganisaties onderling en van de eerste lijn met financiers moet niet onderschat worden. Samenwerking om tot opschaling te komen is een proces waarbij verschillende belangen met elkaar kunnen botsen. Zo laat het onderzoek van Hogervorst zien dat er onder sommige eerstelijnsmedewerkers weerstand heerst tegen samenwerking met andere partijen. Er kan ook een bepaalde weerstand tegen samenwerking, in de vorm van financiering, verwacht worden vanuit zorgverzekeraars. In eerder onderzoek van de Celsus Academie en het Talma Instituut wordt besproken dat het investeren in zorginnovaties een spanning met zich meebrengt tussen het stimuleren van zorginnovatie ter verbetering van de zorg enerzijds en het beperken van innovaties die niet doelmatig zijn anderzijds.

Auteurs Yvonne La Grouw en Stijn Hogervorst gaan hier in hun artikel dieper op in en concluderen dat de opschaling van innovaties afhankelijk is van het omgaan met de verschillende belangen en risico’s. Zowel zorgverleners als zorgverzekeraars zullen water bij de wijn moeten doen.

Auteurs: Yvonne La Grouw, Stijn Hogervorst

Download het volledige artikel hier:

Kostenreductie bij diabetes: van suikertax tot leefstijleducatie

De groei van het aantal diabetespatiënten leidt niet alleen tot enorme medische kosten, maar ook tot steeds hogere economische kosten. Die terugdringen vergt een interventie aan de basis, stelt internist-endocrinoloog Bruce Wolffenbuttel: we moeten bij de jeugd beginnen.

Volgens de jongste cijfers van het Diabetes Fonds hebben op dit moment 1,2 miljoen mensen in ons land diabetes en komen er iedere week 1.200 bij. In negentig procent van de gevallen gaat het om diabetes type 2. De ziekte kan vanwege talloze complicaties de levenskwaliteit van de patiënt enorm aantasten. Gelukkig worden hiervoor steeds betere behandelingen ontwikkeld, maar die dragen wel bij aan de toch al hoge medische kosten voor behandeling van deze chronische ziekte. Behalve deze medische kosten brengt diabetes type 2 een economic burden met zich mee. Deze economische kosten worden vooral veroorzaakt door productiviteitsverlies (ziekte-uitval wegens medische behandeling of arbeidsongeschiktheid) en uitkeringen.

Leefstijl en obesitas

Hoewel bij diabetes type 2 vaak sprake is van een erfelijke component, heeft de snelle groei van het aantal diabetespatiënten vooral andere oorzaken. Een daarvan is de vergrijzing, maar leefstijlproblematiek en de daaraan gekoppelde obesitas spelen minstens zo’n grote rol. “Nu al heeft dertig procent van de volwassen Nederlanders overgewicht en bijna vijftien procent is obees”, zegt Bruce Wolffenbuttel, hoogleraar endocrinologie en stofwisselingsziekten UMC Groningen. “Ook onder kinderen neemt obesitas toe. Maar onderzoek toont aan dat veel ouders – en ook hulpverleners – obesitas bij hun kinderen niet herkennen omdat een te hoog lichaamsgewicht normaal begint te worden.”

Groeiend urgentiebesef

De economische kosten van diabetes type 2 hebben lange tijd weinig aandacht gekregen. Dat verandert nu de grens van de beschikbare financiële middelen voor de zorg in zicht komt. Maar het is moeilijk om die economische kosten goed in kaart te krijgen. Wolffenbuttel: “De berekening ervan steunt voor een deel op educated guesses, want van de mensen met diabetes in de eerste lijn – het grootste deel – wordt in Nederland geen kostenregistratie bijgehouden. Het is wel belangrijk om die kosten in kaart te brengen, want daarmee ontstaat kennis waarmee kan worden voorgesorteerd op het bepalen van de waarde van nieuwe behandelingen en de economische impact van preventiemaatregelen.”

Rol voor de overheid

Helaas ontbreekt het nog aan een landelijk actieplan om de kosten van diabetes type 2 terug te dringen. De kern van zo’n actieplan zou moeten bestaan uit het bewegen van mensen tot het structureel aannemen van een andere, gezondere leefstijl. “Het is de overheid die hiervoor mede de randvoorwaarden moet scheppen”, stelt Wolffenbuttel.

Auteur: Frank van Wijck

Download het volledige artikel hier:

ZonMW: Zelfredzaamheid heeft de toekomst

Alex Burdorf, afdelingshoofd Maatschappelijke Gezondheidszorg bij Erasmus MC Rotterdam, is er zeker van: zelfredzaamheid en eigen kracht van individuen gaan in de toekomst een steeds grotere rol spelen. Hij vindt wel dat professionals in zorg en preventie scherper in het oog moeten houden bij wie zelfmanagement kans van slagen heeft en bij wie niet. Want het is niet alleen het individu die dat bepaalt. En als het onverhoopt niet lukt, ben je geen loser.

Burdorf is de laatste wetenschapper die in deze ZonMw-serie over zelfmanagement aan het woord komt. Hij stelt dat zelfmanagement complexer is dan het vaak gepresenteerd wordt. “Eigen verantwoordelijkheid is geen probleem van het individu, maar van het individu in zijn omgeving. En op die omgeving kun je als individu vaak weinig invloed uitoefenen.”

Burdorf vertelt over een onderzoek onder reumapatiënten. “We zagen dat mensen zelf aan de slag gingen met de consequenties van hun ziekte voor hun leven en hun werksituatie. Ze probeerden activiteiten in de vrije tijd en op het werk als het ware om hun ziekte heen te plannen. Dát is zelfmanagement. Maar om het op hun werk echt goed te kunnen regelen, hadden ze de infrastructuur van het bedrijf nodig, hun collega’s, de leidinggevende en de bedrijfsarts. Lang niet overal kun je zomaar zeggen: ik heb vandaag veel pijn, ik begin twee uur later.”

Grenzen aan zelfredzaamheid

Waarom zijn wetenschappers terughoudender dan politici? “Als meer verantwoordelijkheid voor het individu een politieke keuze is – en dat heeft het kabinet met verve uitgedragen – dan moet je zelfredzaamheid en eigen kracht stimuleren. Ik ben ook voor eigen verantwoordelijkheid, maar de omgeving moet zelfmanagement toelaten en stimuleren. En – heel belangrijk – je moet accepteren dat sommige mensen er gewoon niet goed in zijn. Houd nou toch eens op met roepen dat iedere burger op basis van zelfredzaamheid en eigen kracht zijn eigen verantwoordelijkheid kan invullen!”

Is zelfmanagement dan iets voor mensen die zich toch al aardig weten te redden in het leven? “Als je je zaakjes goed voor elkaar hebt, is dat inderdaad een illustratie van goed zelfmanagement. Maar als de omstandigheden veranderen, als een dierbare je ontvalt of je verliest je werk, kan het zelfmanagement een zware klap krijgen. In veel studies zien wij dat als de leefomstandigheden in ongunstige zin veranderen, het zelfmanagement min of meer ondergeschikt raakt en ongezond gedrag de overhand krijgt.”

Rol voor de overheid

Er zijn lichtpuntjes. De groeiende aandacht voor het werk van patiënten in de eerste lijn en in de klinische zorg, bijvoorbeeld. Om in de ruimere omgeving, de wijk, het dorp, de stad iets te veranderen, is volgens Burdorf een overheid nodig die het voortouw neemt.

Auteur: Els van Thiel

Download het volledige artikel hier:

Overheid, neem verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars terug en regel substitutie

De eerste substitutiemonitor is gepresenteerd. In juli 2013 is afgesproken dat de zorgverzekeraars (ZN) een monitor zouden maken. In april 2015 is deze openbaar geworden: 21 maanden na de afspraak in het Bestuurlijk eerstelijns akkoord. Is dit ook meteen de laatste monitor?

De gemeten substitutie is dusdanig laag dat de substitutiemonitor van ZN helemaal niet nodig is. Dat minister Schippers de kwalificatie “bemoedigend” hanteert voor de resultaten is nauwelijks geloofwaardig. De monitor focust op substitutie van ziekenhuizen en ggz naar huisartsenzorg- en multidisciplinaire bekostiging. Het geschatte substitutiebedrag is bedroevend. Slechts 16,9 miljoen euro extra (75 procent uit de medisch-specialistische zorg en 25 procent uit de ggz) in huisartsen- en multidisciplinaire zorg waar het macrobudget 3.092 miljoen euro bedraagt, ofwel 0,55 procent. Afgezet tegen het gehele budget van de eerstelijnszorg van 4.900 miljoen euro is het percentage nog lager.

Het is toch wonderlijk dat substitutie al jarenlang een issue is. De Eerstelijns en Jan van Es Instituut organiseerden hier in 2011 al een landelijk congres over. En dan nu dit teleurstellende resultaat. Daarmee kunnen we concluderen dat gemaakte afspraken niet werken en dat zorgverzekeraars hun verantwoordelijkheid niet waarmaken. Waarbij de overheid met de convenanten de eigen financiën wel bewaakt, maar het financiële risico doorschuift naar de zorgaanbieders. De monitor kan dan meteen weer in de kast, want die is – zoals men zelf aangeeft – niet compleet en onvolledig. Daarnaast blijft het een schatting vooraf (ex ante) waarbij het nog maar de vraag is of zorg achteraf verplaatst is (ex post). Om patiëntenstromen te meten is het veel beter om te kijken naar de basale principes van matched care en stepped care. Dan is sturing mogelijk en kan geld de zorg volgen. De substitutiemonitor, die pas na ruim twee jaar betrouwbare uitkomsten geeft, heeft voor inzicht bij contractering geen toegevoegde waarde om dit proces te versnellen. We laten de substitutiemonitor verder buiten beschouwing en leggen de focus op het thema substitutie zelf.

Bij het sturen van zorgverplaatsing zijn op de drie deelmarkten drie partijen betrokken, onder aanvoering van het ministerie en haar toezichthouders. Je kunt de eerstelijnszorg niet verantwoordelijk stellen voor harde afspraken met ziekenhuizen en medisch specialisten. De substitutiemonitor constateert dat “de exploitatiebelangen van de tweede lijn substitutie verhinderen”. Dat is een understatement. Bij elke zorgorganisatie spelen eigen belangen een rol en belemmeren zo “de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon voor de juiste prijs”. Enkele dappere dokters en bestuurders daargelaten. Zorgverzekeraars hebben formeel de verantwoordelijkheid om substitutie te stimuleren of af te dwingen, maar zijn net zo bang voor imagoproblemen als ziekenhuizen. Je kunt de eerstelijnszorg wel aanspreken op het maken van inhoudelijke transmurale afspraken (LTA), maar voor een goede uitvoering komt heel wat meer kijken.

Download het volledige artikel hier: