Substitutie: makkelijker gezegd dan gedaan

Bedenken hoe het anders kan is één. In de praktijk brengen is twee. De tijd nemen, randvoorwaarden creëren, durven falen en alle betrokkenen erbij betrekken zijn onderdeel van het proces. En dan nog is het complex.

Bij veel partijen bestaat de wens om zorg te substitueren van tweede naar eerste lijn, van eerste naar patiënt zelf, van specifiek naar generiek en van extramural naar intramuraal. Dat is het gevolg van de stijgende zorgvraag, stijgende zorgkosten en de wens om de kosten te beheersen. Maar alle “spelers in het veld” hebben moeite om dit uit te voeren. Als de samenwerkingsrelatie tussen een medisch specialist en een huisarts goed is, dan zal men uit routine naar het ziekenhuis van die specialist verwijzen. En al worden er met het ene ziekenhuis wel en met het andere ziekenhuis geen regionale transmurale afspraken gemaakt, toch is dit gedragspatroon moeilijk te wijzigen.

Hoewel er op het niveau van een zorggroep of gezondheidscentrum volumeafspraken kunnen worden gemaakt om de verwijzingen te beperken, hebben de huisartsen in het kader van de WGBO, de professionele autonomie, en de eed van Hippocrates een eigen verantwoordelijkheid. De gezondheidstoestand van de individuele patiënt bepaalt, niet het contract. Dat is ook het geval bij de introductie van een ander formularium. Als de medisch specialist een ander voorschrijfbeleid heeft, overzetten al een keer eerder is geprobeerd, of de vertrouwensrelatie tussen huisarts en patiënt op het spel komt te staan, dan is het invoeren van een formularium toch moeilijker dan verwacht. Contractuele bepalingen kunnen zelfs in strijd zijn met de wet, omdat ze de aanspraak van de verzekerde beperken. Een verzekerde heeft op basis van het Besluit zorgverzekering artikel 2.8 aanspraak op extramuraal verstrekte geneesmiddelen als deze in het GVS zijn opgenomen. Het beperken van het zorgvolume kan maatschappelijk wenselijk zijn, maar geldt niet voor individuele patiënten die een wettelijk recht hebben op adequate zorg. Daarom zijn maximum inclusiecriteria voor bijvoorbeeld het CVRM zorgprogramma niet te handhaven op het niveau van een individuele arts–patiëntrelatie. Zorgverzekeraars nemen dit als eis op in contracten met zorggroepen, maar dit is zeer omstreden.