Incident melden over muren heen

Heeft een huisarts niet vanuit het ziekenhuis vernomen dat de medicatie voor een patiënt is gewijzigd sinds de opname? In Utrecht kunnen zorgverleners dit soort – mogelijk riskante – zaken kenbaar maken via transmuraal incident melden. Het doel: leren van elkaar en zo komen tot betere en veiligere zorg.

Van de tien patiënten die de overgang maken van de eerste naar de tweede lijn of vice versa, is er bij twee tot vijf sprake van een transmuraal incident. Deze zorgwekkende cijfers worden bevestigd in nog lopend onderzoek door de afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMC Utrecht in het Transmuraal Incident Preventie Programma (TIPP). Een van de interventies hierbinnen was het instellen van transmuraal incident melden (TIM), dat van start ging in 2016. De initiatiefnemers zijn het UMC Utrecht, het Diakonessenhuis en de coöperatie Huisartsen Utrecht Stad (HUS). Het TIM-proces is geautomatiseerd en geborgd met behulp van een applicatie die is ontwikkeld in samenwerking met softwareleverancier The Patient Safety Company. Angelien Borgdorff, bij HUS actief als programmamanager ouderen- en transmurale zorg, is een van de grondleggers. Zij heeft er ook de functie van TIM-regisseur.

Leren van incidenten

Borgdorff: “Het hoofddoel van TIM is dat de patiënt betere en veiligere zorg krijgt. Als bijvoorbeeld een huisarts of apotheker meldt dat hij geen geactualiseerd medicatieoverzicht heeft ontvangen na het ziekenhuisontslag van een patiënt, kunnen we actie ondernemen om ervoor te zorgen dat hij er voortaan wél van op de hoogte wordt gebracht door het ziekenhuis. We willen leren van incidenten en op basis van stuurinformatie komen tot betere zorgkwaliteit.”

HUS is in januari 2016 begonnen met meldingen door huisartsen en praktijkondersteuners over incidenten tussen ziekenhuis en thuis. Later is dat uitgebreid met VVT-instellingen, apothekers en een huisartsenlaboratorium. Sinds dit jaar hebben ook zorgverleners uit ziekenhuizen de mogelijkheid meldingen te doen.

Hoe werkt het?

Een zorgverlener in de eerste lijn is ongeveer vijf minuten kwijt aan het doen van een digitale melding. Als TIM-regisseur bij HUS ontvangt Angelien Borgdorff de melding, waarna zij een samenvatting maakt en deze doorstuurt naar de TIM-regisseur van de betreffende zorginstelling. Afhankelijk van het risico van de melding wordt bepaald of een analyse nodig is. Laag-risico-meldingen worden gebruikt voor trendanalyses; op hoog risico-meldingen wordt een analyse uitgevoerd.

Zijn er al resultaten te melden? Borgdorff: “Het is te vroeg om te beoordelen of TIM leidt tot betere en veiligere zorg. Maar we kunnen al wel zeggen dat het bewustzijn vergroot is onder zorgverleners.”

Auteurs: Gerben Stolk

Klik hier voor de link naar TPSC

Download het volledige artikel hier: