Standpunt InEen nieuwe inkoopbeleid zorgverzekeraars

De zorgverzekeraars hebben hun inkoopbeleid voor 2020 bekendgemaakt. Wat valt op? Komen de afspraken uit het Hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg terug in hun beleid? André Louwen, InEen-bestuurslid met de portefeuille bekostiging, belicht een aantal belangrijke kwesties. “We gaan graag met de zorgverzekeraars in gesprek over een gemeenschappelijke stip op de horizon.” 

Louwen: “Wie de inkoopdocumenten van de zorgverzekeraars bekijkt, ziet dat elke verzekeraar afzonderlijk probeert een invulling te geven aan de afspraken uit het Hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg. De zorgverzekeraars pakken op verschillende punten de handschoen op, of het nu gaat om het versterken van de organisatiegraad van de eerste lijn, het door-ontwikkelen van ketenzorg richting persoonsgerichte zorg of om OPEN, het programma waaraan we samen met de LHV en het NHG werken om huisartsen en eerstelijnsorganisaties te ondersteunen bij het digitaal beschikbaar stellen van medische gegevens aan patiënten in de eerste lijn. Dat is positief.”

Hij vervolgt: “Maar wat ik zorgelijk vind, is dat in de inkoopdocumenten veelal de stip op de horizon voor huisartsen- en eerstelijnsorganisaties, waar naartoe wordt gewerkt, ontbreekt en dat er moeilijk enige mate van congruentie in de verschillende inkoopdocumenten op dit punt valt te destilleren. Dat maakt het lastig om een oordeel te geven over de verschillende accenten die erin staan. Die roepen soms het beeld op van herverdeling, terwijl het om versterking zou moeten gaan.”

Vertrouwen en mandaat
Louwen: “Het perspectief van InEen is dat er in elke regio een aanspreekbare huisartsen- of eerstelijnsorganisatie is die huisartsen en andere professionals in de eerste lijn ondersteunt en faciliteert, die gedragen wordt door deze professionals en die het vertrouwen en het mandaat heeft om regionaal en wijkgericht afspraken te maken met bijvoorbeeld ziekenhuizen, gemeenten en aanbieders in het sociaal domein. Na het doornemen van de inkoopdocumenten heb ik nog geen scherp beeld voor ogen hoe we daar samen kunnen komen. De huisartsen- en eerstelijnszorg is op dit moment in vergelijking met de tweede lijn, ggz en V&V volledig ‘understaffed’ en heeft een enorme uitdaging op het vlak van ICT-toepassingen. InEen wil graag met zorgverzekeraars hierover in gesprek. Elk initiatief om hier samen over te praten, juichen wij van harte toe.”

Auteur: Corina de Feijter

Download DEL3-2019_Inkoopbeleid standpunt InEen het hele artikel.

Contractering 2020: tips voor succesvol onderhandelen

Wie gaat onderhandelen over het contract met de zorgverzekeraar wil natuurlijk een bevredigend resultaat. Maar wat is de kern van goed onderhandelen? Het helpt in elk geval als je je gesprekspartner kent en goed voorbereid bent. Er zijn meer tips om goede onderhandelingen te voeren en het proces te verbeteren.

Judith van Duren, programmamanager bekostiging bij InEen, weet hoe lastig onderhandelingen kunnen zijn. Zij geeft tips en aandachtspunten. Hieronder: drie voorbeelden.

 Sluit aan bij landelijke en regionale afspraken

“Voor 2019-2022 is een Hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg afgesloten. Daarin staan afspraken over bijvoorbeeld de thema’s voor de juiste zorg op de juiste plek, jaarlijkse groei en indexering. Het helpt als je de landelijke afspraken kent en daarbij aansluit in de regionale plannen voor contractering.

Over de Organisatie & Infrastructuur (O&I)-module zijn overgangsafspraken gemaakt. Hiernaar kun je verwijzen bij de onderhandeling. Het hoofdlijnenakkoord is te vinden op de website van de rijksoverheiden de afspraken over O&I op de website van InEen. Lees verder de bovenregionale inkoopdocumenten van de zorgverzekeraar goed. Deze worden per 1 april gepubliceerd.”

Verdiep je in de positie van de ander

“Wie zijn de spelers aan de onderhandelingstafel? Welke belangen hebben zij? Verdiep je daarin, dat helpt je bij het voeren van het juiste gesprek. Welke regionale goede voorbeelden zijn er? Als er goede regionale voorbeelden zijn, hoef je mogelijk het wiel niet uit te vinden en kun je je daarbij aansluiten. Ook is het zinvol de inbreng van regionale patiëntenorganisaties te organiseren of mee te nemen. Verzekeraars kunnen helpen bij zaken, zoals beschikbaar maken van data in de regio of aansluiting zoeken bij ziekenhuizen of andere organisaties.”

Het is een continu proces

“Zorgverzekeraars maken per 1 april hun inkoopbeleid bekend voor het volgende contractjaar, en dan volgen de onderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Maar beïnvloeding van dit traject begint eerder. Tijdens het overleg over het inkoopbeleid, dat meestal aan het begin van het jaar wordt gevoerd, kun je als regio vaak onderwerpen inbrengen. Je kunt ook reageren op het inkoopbeleid. Of je nodigt de zorgverzekeraar uit voor een werkbezoek. In juli vindt dan het gesprek plaats over het contract. Elk gesprek gedurende het jaar is eigenlijk onderdeel van het onderhandelingstraject. Vanuit die gedachte is het raadzaam om bijvoorbeeld bijeenkomsten van regionale verzekeraars te bezoeken. Laat van je horen en reageer als je het ergens niet mee eens bent.”

Auteur: Corina de Feijter

Download hier het hele artikel

Patiëntgebonden bekostiging openbare apothekers

Een apotheker die zijn patiënt goed kent, over correcte en actuele informatie beschikt en goed ingebed is in het lokale netwerk, kan bijdragen aan het voorkomen van onnodige ziekenhuisopnames. Daarvoor is een patiëntgebonden bekostiging nodig waarvoor patiënten ingeschreven staan bij een huisapotheek, stelt Jan-Peter Heida, adviseur bij SiRM.

Er is een fundamentele verandering nodig van de bekostiging van openbare apotheken: een patiëntgebonden bekostiging die de zorgfunctie van apothekers versterkt. Dat staat in het rapport ‘Versterking van de functie van openbaar apothekers’. Jan-Peter Heida, adviseur bij Strategies in Regulated Markets (SiRM),is een van de opstellers.

Hij zegt:“De omzet van de openbare apotheker komt steeds meer onder druk te staan. Financiële prikkels die meer recht doen aan de zorg die de apotheker levert, ontbreken. Dat maakt het noodzakelijk om na te denken over de positie, rol en functie van de openbare apotheker.”

Waarom voldoet het huidige verdienmodel niet meer?

“Hiervoor is het nodig om te kijken naar de huidige manier van bekostiging. Deze is verbonden aan het verstrekken van geneesmiddelen, de terhandstelling, en aan de farmaceutische patiëntenzorg, maar niet aan de zorgbehoefte van patiënten. Het probleem is dat apothekers veel meer diensten verlenen, niet alleen maar pillendoosjes over de toonbank schuiven, maar bijvoorbeeld informatie en uitleg geven en afstemmen met andere zorgverleners.

Alleen is dit werk onvoldoende zichtbaar en worden ze voor deze werkzaamheden niet financieel beloond. Dat stimuleert hun zorgfunctie niet, terwijl die juist zo belangrijk is. Door de lagere tarieven staat de bedrijfsvoering onder druk. Wij stellen daarom voor de bekostiging aan te passen: een patiëntgebonden bekostiging.”

Wat houdt een patiëntgebonden bekostiging in?

“Daarbij schrijft de patiënt zich in bij een ‘huisapotheek’, die een inschrijftarief ontvangt als vergoeding voor de farmaceutische zorg, voor de zorginhoudelijke taken voor deze patiënten. Net zoals nu bij huisartsen gebeurt. Dat stimuleert patiëntgerichte zorg op maat. Een tarief voor de terhandstelling kan daarnaast blijven bestaan.

Deze huisapotheek beschikt over het medicatiedossier van de patiënt met daarin alle actuele informatie en zorgt dat dit dossier beschikbaar is voor andere zorgverleners. Dit helpt om betere medicatiebewaking en -begeleiding te kunnen uitvoeren. Dat versterkt de positie van de apotheker in het lokale netwerk. Zorgverleners met vragen over medicatie of de juiste toediening zullen zich tot de apotheker wenden. Dat stimuleert de onderlinge samenwerking. Deze nieuwe bekostiging heeft als grote voordeel dat het de zorgverlening kan verbeteren. Er ontstaat een expliciete behandelrelatie met de patiënt. Juist dat persoonlijke contact is belangrijk voor goede zorg.”

Auteur: Corina de Feijter

Download hier het hele artikel

 

O&I-contract sluit aan op regioplan

Een driejarig contract voor de O&I op basis van een regioplan. Ideeën hierover bestaan al langer, maar per 2019 is het daadwerkelijk geconcretiseerd. Zilveren Kruis heeft deze overeenkomst afgesloten met twee huisartsenorganisaties, namelijk Medicamus en Huisartsenzorg Drenthe. “Daarmee sluit de financiering aan op onze werkwijze”, stellen de directeuren tevreden vast.

Het is natuurlijk niet toevallig dat juist deze organisaties dit voor elkaar hebben gekregen. Zij zijn allebei stevige partners in hun (grotendeels plattelands)regio, met een samenhangende infrastructuur voor de huisartsenzorg. “De mandatering en vertegenwoordiging van de huisartsen hebben we heel goed op orde”, melden HZD directeur bedrijfsvoering Stefan Meinema en HZD medisch directeur Ron Wissink. “Bij de algemene ledenvergadering van de huisartsen heeft Zilveren Kruis haar plannen gepresenteerd voor een regionale aanpak. Tijdens deze vergadering hebben de huisartsen hun vertrouwen uitgesproken in HZD als regio-organisatie om daaraan invulling te geven. Daarna hebben we het regioplan opgesteld.”

Visie Zilveren Kruis

“Het regioplan opstellen betekende vooral beschrijven wie we zijn en wat we doen. Daarin laten we de samenhang zien tussen praktijk, wijk en regio”, vertelt Roland Ekkelenkamp, directeur Medicamus. “Dat past naadloos in de visie van Zilveren Kruis. We waren al voorgesorteerd op de nieuwe financiering, doordat we hebben kunnen oefenen met een – zij het beperkt – regiobudget. Daarvan hebben we de helft besteed aan regionale projecten en de andere helft aan hagro-projecten.”

Beide organisaties zijn blij met het meerjarig contract. Ekkelenkamp: “Ik was al jaren in gesprek met Zilveren Kruis over het feit dat de financiering niet paste bij onze werkwijze. De betaaltitels sloten niet aan. In januari hebben we Zilveren Kruis al benaderd dat we dit graag wilden, juist vanwege onze sterke samenwerking op regioniveau in gezondveluwe.nl. We hadden het regioplan als het ware al op de plank liggen.”

HZD heeft meer tijd nodig gehad in de voorbereiding. “Van idee naar beleid naar overeenkomst komt niet zomaar tot stand”, stelt Meinema vast. “We hebben stapje voor stapje invulling gegeven aan de plannen, samen onze huisartsen. Ons uitgangspunt is dat het huisartsenvak voorop staat en dat we onze huisartsen zo goed mogelijk willen faciliteren in het complexe zorglandschap.”

Ruimte voor flexibiliteit

De meerjarenafspraken bieden meer ruimte voor flexibiliteit. “Er is er minder sprake van een keurslijf en het geeft meer mogelijkheden om nieuwe dingen betaald te krijgen. Je kunt zelf meer sturen”, vat Ekkelenkamp samen. Meinema valt hem bij: “Een driejarig contract geeft ruimte om complexe plannen in die periode tot stand te brengen en te bestendigen. Binnen een jaar lukt dat meestal niet.” HZD heeft met Zilveren Kruis de afspraak om twee tot drie keer per jaar te evalueren. “Het regioplan vormt de basis, maar per kwartaal kunnen we aanpassingen doen.”

Auteur: Gerda van Beek

Download hier  het artikel.

Jaar 2019 cruciaal voor regionale versterking van de eerste lijn

Al ruim vijf jaar wordt er gesproken en geschreven over de noodzakelijke versterking van de eerstelijnszorg. Door allerlei ontwikkelingen neemt de urgentie sterk toe, maar de geplande koerswijziging in 2018 is uitgebleven. De klok tikt, stelt zorgbestuurder Jan Erik de Wildt: “We praten nu al over het inkoopbeleid 2020.”

Vorig jaar had het moeten gebeuren: de concrete invoering van de module Organisatie & Infrastructuur (O&I). Het nieuwe bekostigingssysteem moet ervoor zorgen dat de organisatiekracht van de eerste lijn – met name de huisartsenzorg – een flinke boost krijgt. Een belangrijk onderdeel hiervan is regiomanagement. Door dit goed op te tuigen, inclusief het benodigde budget, kan de huisartsenzorg toekomstbestendig inspelen op tal van ontwikkelingen die een grote impact hebben op de dagelijkse praktijk.

Teleurstellend en onacceptabel

Die sterkere regionale organisaties zijn echter in 2018 nauwelijks van de grond gekomen, stelt Jan Erik de Wildt, directeur bedrijfsvoering van zorggroep DOH en scheidend uitgever van De Eerstelijns. “Er is vrijwel geen beweging zichtbaar. Dat is heel teleurstellend en eigenlijk onacceptabel. Er komt zoveel op de huisartsenpraktijken af, dat er écht stappen gemaakt moeten worden.”

De Wildt is een beetje klaar met alle overleggen, plannen en rapporten. “Als we zo doorgaan, komen we geen steek verder. 2019 wordt cruciaal, onder andere omdat er dit jaar 125 miljoen euro ICT-gelden beschikbaar komen voor de eerste lijn. Maar ook vanwege de verplichte invoering in 2020 van een persoonlijk gezondheidsportaal voor elke patiënt. Dit alles vergt een enorme inspanning en een regionale benadering.”

Toename zorgvraag

De belangrijkste structurele ontwikkeling die om actie vraagt, is de forse toename van de zorgvraag. “Ouderen wonen langer thuis, de GGZ ambulantiseert, de verschuiving vanuit ziekenhuizen blijft doorgaan en het aantal chronisch zieken neemt toe. Dit komt allemaal op het bordje van de huisarts. Bovendien wordt er vanuit het sociaal domein een groeiend beroep gedaan op de eerste lijn.” Deze trends gekoppeld aan het achterlopen op ICT-gebied en personeelskrapte in de zorg, maakt fundamentele organisatorische veranderingen noodzakelijk.

Samen aan zet

Om tot concrete resultaten te komen, zijn twee partijen aan zet, aldus de Brabantse zorgbestuurder: de zorgverzekeraars en de eerste lijn zelf. “Hun bestuurders moeten lef en leiderschap gaan tonen. Er spelen veel belangen. Mensen zullen over hun eigen schaduw moeten stappen. Er is nu te veel versplintering. Al die aparte clubs, met hun eigen besturen, gebouwen en overlegcircuits. Het is niet efficiënt en we werken te veel langs elkaar heen.”

Auteur: José van der Waerden

Download hier het artikel.

Nieuw in het basispakket: de Gecombineerde Leefstijl Interventie

‘Leefstijlbehandeling komt in het basispakket’ kopten de kranten dit voorjaar. In juni bevestigde de minister van Medische Zorg en Sport dat de gecombineerde leefstijl interventie (GLI) inderdaad wordt vergoed vanaf 1 januari 2019. Leefstijlcoaches, huisartsen en paramedici, zorggroepen, zorgverzekeraars en beleidsmakers maken zich er klaar voor. Maar hoe zit het nou precies met de GLI? Dit artikel geeft praktische antwoorden op veelgestelde vragen.

Wat is een GLI, voor wie is zij bedoelt en wie mag een GLI geven? Wat is de rol van de huisarts, hoeveel kost de GLI en hoeveel levert de interventie op? Dr. Maaike de Vries, gezondheidswetenschapper, zelfstandig adviseur en toezichthouder in de zorg en drs. Tamara De Weijer, huisarts en voorzitter Vereniging Arts en Voeding, zochten het uit voor de lezers van De Eerstelijns. Zorgbestuurders zijn enthousiast over het feit dat de overheid inzet op gezond leven via de GLI. Maar er zijn ook wel wat vraagtekens, zo blijkt uit onderstaande reacties.

Dan Hoevenaars, directeur zorggroep Synchroon en kaderarts diabetes:

“Met de vergoeding van de GLI laat de overheid zien dat ze wat wil met gezond leven. Ik vind dat goed nieuws. Maar zijn het welbestede miljoenen? Over een jaar of tien zullen we het weten. Ik verwacht dat de administratie van de GLI het grootste probleem zal worden: contracteren, uitbetalen en verantwoorden. Onze zorggroep gaat de komende maanden in gesprek met verzekeraars over de GLI. Ik ben heel benieuwd. Afgaande op wat ik nu weet, lijkt de GLI me heel geschikt voor mensen die gemotiveerd zijn, maar hoe zit het met moeilijker te bereiken groepen? Daar moet je over nadenken want ongeveer een kwart van Nederland komt in aanmerking voor de GLI. Aan de ander kant: als we al die mensen een programma aanbieden wordt het onbetaalbaar en is het wel genoeg? Gedragsverandering vraagt intensieve begeleiding en reikt verder dan de zorg alleen. Minstens zo belangrijk als een GLI is dat we de woonomgeving gezonder maken en druk uitoefenen op voedselproducenten.”

Ellen Huijbers, medisch directeur zorggroep DOH en kaderarts hart- en vaatziekten

“De GLI komt er. Dat biedt kansen voor patiënten en om de zorg toekomstbestendig te organiseren. Zoals daar waar mensen het willen en kunnen, met zelfmanagement, groepscursussen en eHealth. Dit past in ons meerjarenbeleid, maar geeft ook veel uitzoekwerk. Hoe past de GLI binnen onze ketenzorg? Op welke manier kunnen we zoveel mogelijk patiënten bedienen? En wie zijn goede leefstijlcoaches in onze regio? Allemaal vragen waarop we een antwoord moeten vinden.”

Auteur: Maaike de Vries, Tamara de Weijer

Download het volledige artikel hier:

Pilot toont belang van psychosociale zorg bij kanker

Na een behandeling kan de kanker uit het lichaam zijn, maar nog jaren in het hoofd blijven spoken. Veel (ex-)kankerpatiënten blijven met psychische klachten rondlopen, waardoor ze moeite kunnen hebben om deel te nemen aan het gewone leven. Passende psychosociale zorg bij een aanpassingsstoornis is in 2012 uit het basispakket van de zorgverzekering gehaald. Vanaf 1 maart is een pilot gestart om deze zorg weer te vergoeden.

Voorwaarde is wel dat de behandeling wordt gegeven door een bij de Nederlandse Vereniging Psychosociale Oncologie (NVPO) ingeschreven behandelaar en volgens de richtlijn ‘Aanpassingsstoornissen bij patiënten met kanker’. Psychiater Tineke Vos was voorzitter van de werkgroep die de richtlijn opstelde. “De diagnose kanker kan de grond onder je voeten vandaan slaan”, zegt Vos. “Dat is logisch, want alles verandert in je leven. Hoe je je daarop aanpast, heeft met je persoonlijkheid te maken: ben je flexibel of rechtlijnig, laid back of altijd bezig alle ballen in de lucht te houden? Maar vooral: hoe is je veerkracht? Deze hangt samen met je lichamelijke gezondheid, je autonomie, je sociale steun en je zingeving.”

Kort na de diagnose wordt een patiënt opgevangen in het ziekenhuis. Eventuele problemen komen soms pas na het eerste behandeltraject aan het licht, als de patiënt weer thuis is en zijn of haar leven moet oppakken. “En dan komt de huisarts in beeld. Patiënten met borstkanker kunnen bijvoorbeeld nog jarenlang hormonale therapie krijgen en komen nog maar af en toe in het ziekenhuis. De huisarts moet de coördinerende rol kunnen overnemen als dat nodig is en signaleren als het niet goed gaat. De huisarts of POH-GGZ kan dan zelf helpen, maar het is fijn als kan worden doorverwezen naar specialistische hulpverleners als een psycholoog of een psychotherapeut. De nieuwe pilot maakt dit mogelijk.”

Klankbord

Ook Anja Kemp-Veens kwam nadat ze in 2012 voor borstkanker werd behandeld in een rollercoaster, vertelt ze. “Pas een maand of drie na de behandeling kwam het besef dat mijn leven echt veranderd was. Ik merkte dat ik minder weerstand had en mijn hoofd kon ook minder aan. Mijn huisarts raadde mij aan om een psycholoog bij een gespecialiseerd instituut te bezoeken. Die heeft mij geleerd om goed voor mezelf te zorgen en mijn grenzen aan te geven. De kern van de boodschap was: ‘ik mag er zijn’. Dat was precies wat ik toen nodig had.”

Auteur: Leendert Douma

Download het volledige artikel hier:

Zilveren Kruis: “Succesvolle uitvoering O&I-module vraagt om regionale aanpak”

Zorgverzekeraar Zilveren Kruis is actief aan de slag gegaan met visie- en beleidsontwikkeling voor invulling van de O&I-module. Het gaat uit van een relationele benadering en heeft daarom gekozen voor een transitieperiode van drie jaar vanaf 2019. Maar wie sneller wil, mag.

Zilveren Kruis is tot nu toe de enige zorgverzekeraar die serieus invulling geeft aan de O&I-module, met een nieuw geformuleerde visie en beleidsontwikkeling vanuit een regionale benadering. “De module is geen doel op zich, maar een middel om een aantal zaken te regelen”, zegt beleidsontwikkelaar zorginkoop Mirjam Vos-de Soet. “Door meer samenhang te brengen in de eerstelijnszorg, bereiken we dat onze verzekerden meer samenhang gaan ervaren in die zorg in de eerste lijn en in de relatie met het sociaal domein. In de eerste lijn verandert op dit moment heel veel en de O&I-module is een belangrijke randvoorwaarde om een toekomstbestendige eerste lijn goed in te richten. Ook wat de ondersteunende taken betreft, zodat de zorgverlener de tijd heeft om zorg te verlenen. Die puzzelstukjes vielen voor ons met de O&I-module mooi op hun plaats en nu een landelijke agenda is gemaakt, is dit het momentum om daarop aan te sluiten.”

Regionale aanpak

Vos plaatst dit in het licht van de beweging dat mensen steeds langer thuis blijven wonen, ook bij een toenemende zorgvraag. “De uitdaging voor de eerste lijn is om de veranderende zorgvraag die hieruit voortvloeit goed vorm te geven”, zegt ze. “Wij willen de beweging van langer thuis blijven wonen stimuleren, omdat we geloven dat thuis de juiste omgeving is voor de mensen die dat willen. Natuurlijk zit er ook een kostencomponent aan: eerstelijnszorg is goedkoper dan tweedelijnszorg. De substitutie van tweede naar eerste lijn kan echter alleen succesvol tot stand komen als het eerstelijnszorgaanbod een samenhangende infrastructuur kent die dit zodanig ondersteunt dat onze verzekerden die samenhang ook ervaren.”

Zilveren Kruis is ervan overtuigd dat dit om een regionale aanpak vraagt. “Als je de zorg in samenhang wilt organiseren, vraagt dit om een schaal waarin je echt een gesprekspartner bent voor de betrokken partijen”, legt Vos uit. “Als geïntegreerde eerstelijnszorg ben je dat nog niet en de inzet van de O&I-gelden moet wel goed gebeuren. De huidige aanpak leidt tot versnippering, dus hebben we gezegd: kies voor het niveau van een regio om een gesprekspartner te kunnen zijn en te waarborgen dat er voor elke huisarts een ondersteunend aanbod is.”

Auteur: Frank van Wijck

Download het volledige artikel hier:

Resultaten van vijf jaar experimenteren met populatiegerichte bekostiging

Het ophalen en verspreiden van kennis over de negen proeftuinregio’s voor Triple Aim. Daarvoor heeft kenniscentrum voor langdurende zorg Vilans zich de afgelopen jaren ingespannen, samen met partners RIVM, Jan van Es instituut en Optimedis Nederland. Stannie Driessen en Stephan Hermsen van Vilans kijken terug.

Voormalig minister Edith Schippers van VWS benoemde in 2013 negen regio’s tot proeftuinen voor de implementatie van Triple Aim in de praktijk. Onder de noemer ‘Betere zorg met minder kosten’ werken regionale samenwerkingsverbanden van aanbieders van zorg en welzijn, gemeenten, zorgverzekeraars, patiëntvertegenwoordiging en andere partners aan populatiemanagement.

Kennisproducten

Directeur Advies en Implementatie Stannie Driessen: “Wij werkten van januari 2014 tot en met december 2017 samen met het RIVM, het Jan van Es instituut en Optimedis Nederland aan de kennisuitwisseling rond dit project en andere initiatieven voor populatiemanagement. Daar deden ook veel regionale partijen aan mee. Dat deden we op gezamenlijke congressen en op het kennisplatform Triple Aim. We leverden ook verschillende kennisproducten op. Tijdens een congres hebben we met onze partners en deelnemers uit het veld zes principes om Triple Aim-doelen in Nederland te realiseren geformuleerd. En de Triple Aim-scan is ontwikkeld. Een hulpmiddel dat snel inzicht geeft in de manier van werken aan populatiegerichte bekostiging.”

Uitdagingen

De afgelopen vijf jaar hebben de negen proeftuinen met forse uitdagingen te maken gehad. De rol van de verzekeraars was cruciaal. Zij moesten zorgaanbieders de ruimte geven om anders te kunnen handelen binnen de proeftuinen. “Het frustrerende in een aantal gevallen was dat er ondanks alle goede voornemens toch aan de oude, ‘p maal q’ manier van vergoeden werd vastgehouden”, zegt senior adviseur Persoonsgerichte Zorg Stephan Hermsen. “En aan het inzetten van interventies vanuit één domein. Dit terwijl we weten dat bij bepaalde populaties betere kwaliteit en lagere kosten bereikt kunnen worden zodra je investeert in andere domeinen.” De problemen waarmee de proeftuinen, leertuinen en regioprojecten worstelden, waren voor een deel vergelijkbaar. “Dat zijn de historisch gegroeide hiërarchische verhoudingen van de partijen in de regio, de bekostiging van een nieuw portfolio, de cultuurkloven tussen partijen, de focusverschillen, de bestuurlijke drukte, verandermoeheid bij zorgprofessionals en ICT-perikelen.”

Successen

Ook de successen met Triple Aim lijken op elkaar, stelt Hermsen. “Waar influencers elkaar vinden, vertrouwen wordt opgebouwd, de externe druk van bijvoorbeeld krimp of wederzijdse afhankelijkheid groot is en financiers bereid zijn om te investeren zonder vooraf een sluitende business case te eisen, worden stappen gezet.”

Auteur: Wouter van den Elsen

Download het volledige artikel hier:

Zorgplicht versus zorgplafond

Na ziekenhuizen en wijkverpleging zien ook huisartsen zich steeds vaker geconfronteerd met door zorgverzekeraars opgelegde zorg- of inclusieplafonds. Wat betekenen die eigenlijk? En hoe moet je hiermee omgaan? Advocaat Nicole Kien zocht het uit.

Zorgverzekeraars hebben op grond van de voor hen geldende Zorgverzekeringswet een zogenaamde zorgplicht. Zij moeten het verzekerde basispakket ook daadwerkelijk leveren (art. 11 Zorgverzekeringswet). Zorgverzekeraars ontvangen hiervoor de rijksbijdragen en premies van verzekerden. Al jarenlang wentelen zorgverzekeraars een deel van hun verplichtingen af op zorgaanbieders via zorgplafonds, volumeplafonds en doorleververplichtingen.

Betekenis zorgplafond

Plafonds zijn vooraf bepaalde eindgrenzen. Een zorgplafond betekent feitelijk dat je niet meer zorg kunt leveren dan het maximum. Als je toch meer zorg moet leveren, moet de patiënt eigenlijk naar een andere zorgaanbieder worden verwezen. Voor een inclusieplafond geldt hetzelfde. Als het maximum aantal patiënten is geïncludeerd in het programma, moet de patiënt eigenlijk naar een andere zorgaanbieder worden doorverwezen. Maar in de huisartsenzorg is dat in verband met de inschrijving op naam niet mogelijk. En het aanbieden van ‘ongecontracteerde ketenzorg’ is ook niet wenselijk, want dan moet de huisarts aan alle eisen van de NZa-beleidsregel voldoen, terwijl daar over het algemeen een lager tarief tegenover staat.

Soms wordt een zorg- of inclusieplafond voorzien van de bepaling dat wanneer de geleverde zorg of het aantal inclusies het plafond overstijgt, de kosten daarvan niet in rekening kunnen worden gebracht bij de zorgverzekeraar. De kosten van toch geleverde zorg komen dan geheel ten laste van de zorgaanbieder. Ziekenhuizen en wijkverpleging hebben daarbovenop soms bedingen in het contract waarbij een doorleverplicht geldt. Je mag dan niets anders dan zorg leveren ten laste van de eigen middelen.

Bezwaren

Aan het hanteren van dit soort plafonds lijken wezenlijke bezwaren te kleven. Welke patiënt zit er immers op te wachten om voor een behandeling naar een andere zorgaanbieder dan die van zijn of haar eerste keuze te worden doorverwezen als zijn huidige zorgaanbieder boven een overeengekomen plafond uitkomt? De geneeskundige behandelingsovereenkomst verplicht de hulpverlener om de patiënt de benodigde zorg in overeenstemming met de professionele standaard te verstrekken. Afwijken kan in principe niet, ook niet als er een zorgplafond geldt.

Wettelijke speelruimte

Plafonds worden overeengekomen tijdens contractonderhandelingen. En die worden in de basis beheerst door het gewone burgerlijk recht. Wij kennen in het burgerlijk recht contracteervrijheid; als een zorgverzekeraar zijn zorg met een plafond wil contracteren, dan staat in de basis niets dat in de weg. Maar het is aan de zorgaanbieder om dit zonder meer te accepteren of niet.

Auteur: Nicole Kien, advocaat bij LS&H Lawyers

Download het volledige artikel hier: